Program Współpracy Transgranicznej Pol ska -B iałoruś -Ukrain a 2007-2013 Zestaw aplikacyjny

1. Program Współpracy Transgranicznej Polska-Białoruś-Ukraina 2007-2013 Zestaw aplikacyjny Formularz wniosku

2. Tego pola proszę nie wypełniać Proszę podać numer i pełną nazwę Priorytetu i Działania w ramach którego składany jest wniosek Dokładna pełna nazwa Wnioskodawcy Pełna nazwa projektu Całkowita długość projektu, nie może przekraczać 24 miesięcy Dokładna nazwa kraju, regionu, obszar (y) gdzie będzie wdrażany projekt Narodowość wnioskodawcy Całkowite koszty kwalifikowalne projektu Kwota dofinansowania - max 90 % pozycji (A) % dofinansowania w odniesieniu do całkowitych kosztów kwalifikowanych

3. Proszę nie wypełniać tego pola . кого охватывает проект? для кого проект? кто получит выгоду? как проект и меры соответствуют потребностям целевых групп социальное и экономическое значение проекта, влияние на инвестиц. привлекательность региона

4. . Dane kontaktowe na potrzeby projektu (osoby odpowiedzialnej za wdrażanie)

5. Objętość nie większa niż 4 strony • - rozmiar 10, 2 cm margines • - podać dodatkowe informacje . Proszę opisać problemy i ich wpływ na rozwój regionu Jak jest obecna sytuacja? Opisać problemy które rozwiązuje projekt Kogo dotyczą działania w projekcie? Należy określić grupy docelowe. W jaki sposób projekt i działania wpisują się w dany Priorytet / Działanie w trwającym naborze? W jaki sposób projekt i działania odpowiadaj ą na potrzeby grup docelowych i końcowych beneficjentów? Wpływ na współpracę transgraniczną, oczekiwany efekt. Zgodność ze strategiami rozwoju poszczególnych szczebli.

6. Opisać cel ogólny projektu Więcej informacji na temat działań przewidzianych w proj. Proszę wybrać jeden rodzaj przedstawionego projektu Należy opisać zaangażowowanie partnerów w realizację projektu. Możliwe ryzyka, odpowiednie działania, rodzaje ryzyk - analiza W jaki sposób projekt będzie wdrażany na poziomie operacyjnym? Należy opisać zapewnienie trwałości projektu po jego zakończeniu.

7. Takie same dane jak w Koncepcji wniosku Action = projekt

8. Główne działania w projekcie – Proszę wpisać udział % działań realizowanych w obszarach przyległy w odniesieniu do wszystkich działąń Proszę wpisać wartość działań realizowanych w obszarach przyległych Indykatywna data rozpoczęcia i zakończenia + całkowity czas trwania. Cel (e ) projektu - cel ogólny + cele szczegółowe Wymienić Dane powinny być nawiązywać do Matrycy logicznej(Zał.C, Wytyczne dla wnioskodawców) Główne działania w projekcie Należy wybrać jeden rodzaj

9. Należy krótko opisać cel ogólny i cele szczegółowe Należy odpowiedzieć na podane problemy Należy odpowiedzieć na podane problemy

10. Działania informujące społeczeństwo o dofinansowaniu projektu z UE: strona internetowa, media, wystawy, itd. Zgodność projektu z przepisami prawa UE i krajowych dotyczącymi ochrony środowiska. Czy działania zapewniają jednakową dostępność osobom niepełnosprawnym, dyskryminowanym do infrastruktury i rynku pracy.

11. Jaki będzie wpływ projektu na rozwój społeczeństwa informacyjnego? Jakie będę efekty projektu po obu stronach granicy, plany dotyczące współpracy po zakończeniu projektu. Rola i udział w działaniach partnerów oraz powody ich zaangażowania w projekcie. Czy partnerzy razem opracowywali i będą wdrażali projekt? Wspólne finansowanie zespół realizujący et.

12. Konkretne działania wdrażane przez poszczególnych partnerów Należy opisać szczegółowo i uzasadnić poszczególne metody wdrażania projektu Когда ты вернешься к нам из Крыма?

13. Należy określić czas wdrażania projektu w pełnych miesiącach (nie dłuższy niż 24) + plan działania Schemat planu działania

14. Przygotowanie do realizacji projektu - należy wypełnić co najmniej jedna tabelę

15. Программа финасируется Европейским Союзом Proszę podać analizę ryzyka i ewentualnych planów rezerwowych, w jaki sposób zostanie zapewniona trwałość? Załącznik C (Wytyczne dla wnioskodawców), wstawić odpowiednie wskaźniki i wypełnić przed wypełnieniem Formularza wniosku Należy wypełnić Załącznik B.Budżet powinien być w EURO start Krótkie uzasadnienie każdej pozycji budżetowej

16. 4. Wypełnić Załącznik B (arkusz 3) Wytycznych 5. Załącznik D Wytycznych

17. Opis projektów (maks ½ strony na projekt) którymi instytucja zarządzała w ostatnich 3 latach Należy napisać czy złożono wniosek o inne dofinansowanie (np.EFRR, Mechanizm Finansowy EOG, Norweski Mechanizm Finansowy,itd.) Proszę określić czy wnioskodawca lub partnerzy (dotyczy tylko polskich partnerów) otrzymał w ciągu ostatnich 3 lat jakąkolwiek pomoc od Państwa

18. Polscy partnerzy – NIP i REGON Partnerzy z Białorusi i Ukrainy: podatkowy numer rejestracyjny i numer rejestracyjny nadany przez Departament Statystyczny Dane osoby odpowiedzialnej za wdrażanie projektu. Proszę NIE PODAWAĆ danych osób zarządzających instytucją, chyba że będzie odpowiedzialna osobiście za wdrażanie projektu

19. Proszę zaznaczyć odpowiednie pole

20. Należy podać w tabeli informację dotyczącą umiejętności i odpowiedniego doświadczenia Partnera Wiodącego do wdrożenia projektu Np. infrastrukturalny, miękki. Wartość wdrożonych projektów za ostatnie 7 lat

21. Należy podać informację, na podstawie rachunku zysku i strat oraz bilansu organizacji Proszę wpisać rok i zaznaczyć odpowiednie źródło przychodów organizacji oraz podać procent (100% = całkowity przychód)

22. W przypadku jeśli wartość grantu przekracza 500.000 EUR, proszę podać informację dotyczącą raportu z audytu przeprowadzonego przez zatwierdzonego zewnętrznego audytora za ostatni dostępny roku finansowy. Wymóg ten nie dotyczy podmiotów publicznych oraz organizacji międzynarodowych. Lista osób zatrudnionych w instytucji i prze nią opłacanych (regularnie lub nie). Nie wpisywać wolontariuszy. Proszę podać odpowiednie informacje (nazwisko, zawód, stanowisko, narodowość, czas procy na stanowisku) dotyczące Zarządu/Władz organizacji. Podane informacje muszą być zgodne z danymi w Załączniku 6 (Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego/Certyfikat rejestracji urzędowej osoby prawnej)

23. Ta część wniosku musi być wypełniona DLA KAŻDEJ ORGANIZACJI PARTNERSKIEJ (łącznie z wnioskodawcą) uczestniczącej w projekcie. Jeśli trzeba należy zrobić kopię tabeli Polscy partnerzy numer NIP i REGON Dane osoby zarządzającej projektem, proszę nie podawać danych osób zarządzających instytucją, chyba że będą osobiście odpowiedzialne za wdrażanie projektu. Proszę pamiętać o dołączeniu upoważnienia do podpisywania dokumentów osobie je podpisującej w przypadku, gdy nie jest to osoba zarządzająca instytucją

24. Całkowita liczba opłacanych pracowników (ekwiwalent pełnego etatu) organizacji partnera. Proszę opisać doświadczenie partnera we wdrażaniu podobnych projektów. Zaangażowanie w przygotowanie i wdrażanie składanego wniosku. Należy właściwie ostemplować (oficjalną pieczątką organizacji) i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Partnera Wiodącego / Partnera

25. Należy wpisać dane administracyjne (nazwę, kraj i datę rejestracji, oraz formę prawną) Partnera Wiodącego i partnerów projektu. Proszę dodać tyle linii ilu jest partnerów. Poniżej zaprezentowana jest lista sprąwdzajaca – proszę sprawdzić czy wszystkie punkty wniosku zostały , wszystkie załączniki wypełnione zostały załączone

26. Oświadczenie musi być odpowiednio ostemplowane (pieczęć oficjalna organizacji) i podpisana przez osobę upoważnioną do reprezentowania Partnera Wiodącego (w przypadku podpisywania wniosku przez inne osoby, należy dołączyć upoważnienie, stwierdzające że dana osoba jest upoważniona do podpisywania wniosku).  

29. Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków niezbędnych do realizacji projektu. Proszę wypełnić formularz dołączony do Wytycznych dla wnioskodawców – w języku narodowym

30. Oświadczenie o uprawnieniu do odzyskania VAT (dotyczy wyłącznie partnerów polskich). Proszę wypełnić formularz dołączony do Wytycznych dla wnioskodawców

31. (dotyczy tylko projektów infrastrukturalnych) Oświadczenie Wnioskodawcy/Partnera dotyczące posiadania prawa do dysponowania gruntem/nieruchomością niezbędnymi do celów budowlanych. Proszę wypełnić formularz dołączony do Wytycznych dla wnioskodawców.

32. Dziękuję za uwagę Wspólny Sekretariat Techniczny Programu Współpracy Transgrannicznej Polska-Białoruś-Ukraina 2007-2013 Centrum Projektów Europejskich Ul. Domaniewska 39a 02-672 Warszawa, Polska