Limitaciones de los marcadores actuales del Filtrado Glomerular: Necesidad de nuevas soluciones

1. Limitaciones de los marcadores actuales del Filtrado Glomerular: Necesidad de nuevas soluciones Dra.Elisabet Coll Servicio de Nefrología y Trasplante Renal Hospital Clínic Universitari

2. Marcador de FG/Medida de FG Sustancia endógena Administración exógena Volumen de distribución Concentración plasmática Secreción tubular Reabsorción tubular FG Eliminación extrarrenal Eliminación renal

3. Marcador ideal de FG • Producción constante/ Fácil de administrar • Seguro • Práctico • Fácilmente difundible al espacio extracelular • No unión a proteínas + libremente filtrable • No reabsorción tubular • No secreción tubular • No eliminación ni degradación extrarrenal • Técnica exacta y reproducible • No interferencias con otros componentes • Coste adecuado

4. Marcadores/Medida clásica del FG • Endógenos • BUN • Creatinina • Aclaramiento de creatinina • Fórmulas basadas en la creatinina sérica • Exógenos • Aclaramiento de inulina • Aclaramiento de radiofármacos

5. Medida del FG con marcadores endógenos

6. Creatinina sérica • En adultos: niveles normales • 0,8- 1,3 mg/dL (hombre) • 0,6 - 1 mg/dL (mujer) x 88,4 50 – 110 mcmol/L : 88,4 Filtración libre Producción PROPORCIONAL A LA MASA MUSCULAR: Niveles plasmáticos estables • Edad • Sexo Creatinina

7. Factores que afectan la concentración sérica de creatinina Disminución de producción por reducción de masa muscular Disminución de producción por menor masa muscular Afroamericanos: Mayor masa muscular Disminución de producción Aumento transitorio de producción Aumento de producción por mayor masa muscular y mas ingesta proteica Disminución de producción por reducción de masa muscular Exceso de masa grasa Edad Sexo F Raza Dieta Vegetariano Carnívoro Estado nutricional Deportista Malnutrición Obesidad Fármacos =

8. Mujer Añosa Enferma Varón Joven Sano Creatinina: Considerar las diferencias de masa muscular No tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio Cr = 1.3 mg/dl FG = 100ml/min FG = 50ml/min

9. Medida de la función renal Insuficiencia Renal “Oculta” La creatinina plasmática no detecta el deterioro inicial de la función renal FG puede reducirse al 50% sin elevación en la creatinina plasmática

10. Aclaramiento de creatinina No afectado por la masa muscular Mínima influencia de la eliminación extrarrenal Problemas Variabilidad de la secreción tubular Recogida de orina 14% variación en pacientes entrenados

11. Fórmulas derivadas de la creatinina Jelliffe & Jellife, 1971 Cr Mawer, 1972 Peso, edad, creatinina Kampmann, 1974 Peso, edad, creatinina Cockroft-Gault, 1976 Peso, edad, creatinina Hull, 1981 Edad, creatinina Bjornsson, 1983 Edad, creatinina Walser, 1993 Peso, edad, creatinina Levey, 1999 (MDRD) Edad, sexo, raza, Cr, BUN y albumina MDRD abreviada Edad, creatinina, sexo, raza

12. Fórmulas derivadas de la creatinina COKCROFT-GAULT [140 – Edad (años)] x Peso (Kg) x 1,73 = Cl creatinina (mL/min) [72 x Cr (mg/dL) x SC] X 0.85 mujeres Cokcroft-Gault, 1976

13. Fórmulas derivadas de la creatinina  MDRD-7, fórmula de Levey Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m3) 170 xCr(mg/dl)-0.999 x edad (años) -0.176 x (0.762 si mujer y/o1.180 afroamericano) xBUN (mg/dl) -0.170 xAlb (g/dl) 0.138  MDRD abreviada, fórmula de Levey Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m3) 186 xCr-1.154 xedad-0.203 x (0.742 si mujer y/o 1.210afroamericano) www.kdoqi.org Levey, 1999

14. Marcadores exógenos INULINA RADIOISÓTOPOS • 51Cr-EDTA • Iothalamato • 99Tc-DTPA “Gold standard” Técnica engorrosa Investigación Precisa gammacámara Inviable en practica clínica diaria

15. Inulina • Polímero de la fructosa obtenido de tubérculos • Masa molecular de 5200 daltons • No se une a proteínas plasmáticas • Se distribuye por el fluído extracelular • FG libre (no reabsorción ni secreción tubular) • Técnica: • Sobrecarga de agua • Administración de inulina Ev (carga + perfusión) • Recolección de la orina • Medición de los niveles plasmáticos Inconvenientes: cara/ sondaje urinario/ ingesta de mucho líquido

16. Radiocontrastes I125-Iodotalamato Cr51-EDTA Tc 99m-DTPA • Aclaramiento calculado a partir de la cantidad inyectada de • indicador dividido por el área integrada de la curva de • concentración plasmática a lo largo del tiempo. • 2 modelos: • Bicompartimental: (plasma, espacio extracelular) • Monocomparimental: pocas muestras (a los 90-120 minutos) • Inconvenientes: radioactividad/ elevado coste/ alergia al yodo

17. Radiocontrastes Concentración plasmática B A K1 K2 Tiempo

18. Coste Seguridad Práctico Exacto + + + ++ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Bun Creat Fórmulas Cl.creat Cl.RF Cl.Inul

19. Informatización de las fórmulas de cálculo de FG Consulta Externa

20. Nuevos marcadores del FG Exógenos Aclaramiento de Iohexol Aclaramiento de Iopromida Aclaramiento de Sinistrina Endógenos Creatol Fragmentos de laminina Neopterina Cistatina C

21. Aclaramiento de Iohexol • Radiocontraste de baja osmolaridad • Se cuantifica cromatografía líquida • Eliminación plasmática exclusiva por FG • Se distribuye por el espacio extracelular • Propiedades farmacocinéticas idénticas al Cr51-EDTA Requisito: conocer los datos antropométricos del paciente para calcular la concentración teórica inicial.

22. Aclaramiento de Iohexol Se requiere obtener una muestra a las 3-4 horas de la inyección (varía según FG) Ventajas: 1) Escasa fijación a las proteínas  no eliminación via biliar Aclaramiento extrarrenal de 2ml/min/1,73m2 2) Dosis muy pequeña  no nefrotoxicidad 3) No radiactivo

23. Creatol • 5-hidroxicreatinina • Metabolito oxidativo de la creatinina (se metaboliza a metilguanidina) • No se detecta en plasma de individuos normales • Se acumula en la insuficiencia renal. Se detecta cuando niveles • séricos de creatinina > 1,25 mg/dL.

24. Laminina • Glicoproteína. Componente estructural y biológicamente • activo de las membranas basales. • En las glomerulopatías la membrana basal juega un papel • muy importante. • Un aumento de la velocidad de síntesis o en el cambio de la • estructura o composición de la MBG puede jugar un papel en la • evaluación del cambio patológico • Monitorización de disfunción glomerular

25. Neopterina • Liberada por monocitos macrófagos •  en el rechazo renal, infecciones y neoplasias • Eliminada exclusivamente por riñón: t1/2 90 min • Aclaramiento de 225ml/min (FR normal) • Medida urinaria expresada por mg de creatinina • Fuerte correlación Cl.Creatinina y Cl.Neopterina

26. Cistatina C Serum cystatin C as a New marker for Noninvasive Estimation of Glomerular Filtration Rate and as a Marker for Early Renal Impairment. Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quintó Ll, Saurina A, Vera M, Piera C, Darnell A. Am J Kidney Dis 36, 29-34, 2000.

27. Cistatina C

28. Conclusiones • Los métodos actuales de determinación del filtrado glomerular tienen muchas limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad. • Los métodos mas precisos son caros, engorrosos y no aplicables a la práctica clínica diaria. • Se necesita un método sensible, específico y coste-efectivo para cuantificar el filtrado glomerular de los pacientes con IRC