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Errores de Medicación en las Unidades de Cuidados Intensivos

X Curso Internacional de Enfermería Intensiva Cusco. Setiembre 2012. Errores de Medicación en las Unidades de Cuidados Intensivos. Alba Riera Badia. Enfermera Supervisora UCI Hospital Universitari Vall d’Hebron. SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO. Ms. Grant . Mujer 68 años

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Errores de Medicación en las Unidades de Cuidados Intensivos

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Presentation Transcript

  1. X Curso Internacional de Enfermería Intensiva Cusco. Setiembre 2012 Errores de Medicación en las Unidades de Cuidados Intensivos Alba Riera Badia Enfermera Supervisora UCI Hospital Universitari Vall d’Hebron

  2. SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO • Ms. Grant. Mujer 68 años • Cirugía Cardíaca “by-pass” coronario • Complicaciones • Neumonia asociada a ventilación mecánica • Ictus isquémico • Hemorragia digestiva alta • Necrosis tubular renal hemodialisis

  3. SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO • “La paciente manifestó estar confortable y empieza a sentirse bien. Tiene un aspecto magnífico durante la visita médica” • 8:15 horas: inconsciente, movimientos de extremidades y cabeza incontrolables • Labetalol TAS >200 mmHg • Equipo UCI: diagnostica convulsiones • Sedación: lorazepam + midazolam • Intubación orotraqueal • Laboratorio (analítica i GSA) • TC craneal

  4. SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO

  5. SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO GLUCOSA INDETECTABLE ( más de 30 min después) Lavado de la línea arterial por oclusión a les 7:45 a.m. con INSULINA (100 - 200 UI), en lugar de HEPARINA Bates DW. UnexpectedHypoglycemia in a CriticallyIllPatient: Ann InternMed 2002;137:110-116

  6. “El ejercicio de la medicina en el pasadosolía ser simple, pocoefectivo y relativamenteseguro; en la actualidad se ha transformado en algocomplejo, efectivoperopotencialmentepeligroso” Chantler. Lancet 1999; 353: 1178-81

  7. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD • Las intervenciones de atención de la salud se realizan con el propósito de beneficiar al pacienteperotambienlepueden causar daño • La atenciónsanitaria es una combinacióncompleja de procesos, tecnologias e interacciones humanas. • Asímismo, tambiencomportan un riesgo inevitable que sucedanefectos adversos, que efectivamentesuceden con demasiadafrecuencia

  8. COMPARATIVA CON OTRAS CAUSAS DE MORTALIDAD

  9. Eventos adversos

  10. CONCEPTO DE EVENTO ADVERSO Acontecimientos relacionados con la atención que recibe el paciente, que tiene o puede tener consecuencias negativas • Sutrascendenciapuedeexpresarse en forma de : • Incremento de consumo de recursos • Prolongaciónde la estanciahospitalaria • Incapacidad • Lesión • Muerte

  11. CONCEPTO DE ERROR DE MEDICACIÓN Eventos que pueden evitarse, causados por la utilización inadecuada de un medicamento, que producen o pueden producir una lesión al paciente y, como consecuencia, aumentan los requerimientos de asistencia sanitaria y alargan la estancia hospitalaria, pudiendo llegar, en los casos más extremos a contribuir a la muerte del paciente

  12. TERMINOLOGIA

  13. LAS UCIs: UNIDADES DE ALTO RIESGO • Las UCIs son consideradasáreas de alto riesgodebido a múltiples factores entre los que podemos encontrar: • Complejidad de los tractamientosadministrados • Gravedad de los pacientes: disminución de la resistencia natural ante el error • Utilización de la vía IV preferentemente • Elevada carga de trabajo • Utilización de medicamentos “de riesgo”: vasopresores, opiaceos, insulina, citostáticos, heparina… Todoello comporta una mayorrepercusión clínica de los errores

  14. ¿ERRORES EN UCI? • Tratamientos largos y complejos • Tratamientos cambiantes • Dosis poco habituales • Gran número de medicaciones • Situaciones de emergencia • Ordenes verbales frecuentes • Cansancio y falta de atención • Falta de protocolos • Personal insuficiente o poco preparado • Variabilidad personal • Etc...

  15. ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO PRESENTACIONES SIMILARES

  16. ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO CAMBIOS DE PRESENTACIÓN

  17. ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA PRESENTACIONES SIMILARES

  18. ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA MULTIPLICIDAD DE PRESENTACIONES

  19. ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA ¡¡¡ORDENES VERBALES!!! SITUACIONES DE EMERGENCIA

  20. ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA PRESCRIPCIONES DUPLICADAS

  21. ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA PRESCRIPCIÓN CON DOSIS NO ESPECIFICADA

  22. ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA APROVECHAMIENTO DE TRATAMIENTOS

  23. ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA DIFICULTAD DE LECTURA DEFICIENTE PRESCRIPCIÓN

  24. ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA FALTA DE DATOS PRESCRIPCIÓN ERRÓNEA

  25. ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA MALA ROTULACIÓN E INADECUADA UTILIZACIÓN UNIDOSIS FALTA DE IDENTIFICACIÓN FÁRMACO

  26. ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA CONFUSIONES GENÉRICO - COMERCIAL MALA DISPOSICIÓN JERINGA

  27. UNA DE LAS CLAVES DE LA CULTURA DE SEGURIDAD ES APRENDER DE LOS ERRORES

  28. INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION EN UCI • Global • 3,3% Calabrese.IntensiveCare Medicine. 2001 • 44% Van den Bemt. CriticalCareMed. 2002 • Prescripción • 15%: Ridley. Anaesthesia 2004 • Reducción 6,7% a 4,8% Sistema de prescripción electrónica. Shulman. CriticalCare 2005 • Perfusión continua • 71 pacientes perfusión EV continua • Tasa de error del 10,6%Herout. CritCareMed 2004

  29. CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Tissot et al. Medicationerrors at theadministrationstage in anintensivecareunitIntensiveCareMed 1999 • Velocidad de infusión errónea • Error de dosis • Tiempo de administración incorrecto • Omisión de dosis • Incompatibilidades fisico-químicas Rothschild et al. ThecriticalCare Safety Study: Theindicence and nature of adverse events and seriousmedicalerrors in intensivecare. CritCareMed. 2005 • Errores médicos 61% errores de medicación • Más frecuente dosis errónea • Fármacos cardiovasculares, anticoagulantes y antiinfecciosos

  30. INCIDÉNCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN • INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: ESTUDIO SYREC 2007 • 1,22 incidentes por cada pacienteingresado • 25% relacionados con la medicación • 15% relacionados con los aparatos • 15% relacionados con los cuidados • 10% relacionados con accesosvasculares y sondas • 10% relacionados con la víaaérea y la ventilación

  31. INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Medication-relatedpatientsafetayincidents in criticalcare: a review of reportstothe UK NationalPatient Safety Agency. Thomas et al. Anaesthesia.63(7):726-33. Jul 2008 • Agosto 2006- Febrero 2007. UCI. Unidades de alta dependencia • 12084 incidentes / 151 organizaciones • 2428 incidentes de medicación / 335 fármacos distintos • Morfina 207 • Gentamicina 190 • Noradrenalina 113 • Asociados a daño al paciente • Noradrenalina 55 • Insulina 48 • 61% durante la administración / 26% durante la prescripción • 5% de los errores en el momento de traslado del quirófano a la unidad de recepción. Comunicación.

  32. INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Errores de medicación en pacientes críticosadultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. RevMedChile 2011; 139: 1458-1464 • En 52 de los 124 pacientes se encontró un total de 66 EM evaluándose 194 medicamentos en los horarios estudiados. • 33% de estos pacientes experimentaron más de un EM. • En 34% de los medicamentos evaluados ocurrió al menos un EM durante el curso de su utilización.

  33. INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Errores de medicación en pacientes críticosadultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. RevMedChile 2011; 139: 1458-1464

  34. INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Errores de medicación en pacientes críticosadultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. RevMedChile 2011; 139: 1458-1464

  35. PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN • Promover “cultura de seguridad” • Sistemas de notificación voluntaria • Programas de calidad con estudios • periódicos de la prevalencia de EM • Fármacos de alto riesgo (Anticoagulantes, narcóticos, insulina, sedantes, vasopresores,….) • Aumentar la seguridad de su uso. Doble revisión • Implicación de todos los procesos: prescripción, dispensación, administración, monitorización

  36. PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. PRESCRIPCIÓN • Prescripción electrónica • Programas de prescripción asistida • Validación farmacéutica • Guías i protocolos basados en la evidencia • Estandarización la prescripción (patologías, perfusiones, etc.)

  37. PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. DISPENSACIÓN • Sistema de distribución en unidosis (o similar) • Dispositivos automáticos de dispensación de la medicación • Farmacias satélites

  38. PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. ADMINISTRACIÓN • Protocolos de preparación y administración de fármacos • 5 correctos: Paciente correcto, hora correcta, medicamento correcto, dosis correcta, vía de administración correcta • Soluciones concentradas de electrolitos: control de almacenaje y distribución • Codificación barras • Perfusiones EV “doble revisor” • Incorporación farmacéutico

  39. PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. MONITORIZACIÓN • Establecer protocolos de valoración para evitar infra o sobre-sedación • Establecer protocolos de control estricto de glucemia en les perfusiones de insulina EV • Monitorización del efecto del tratamiento anticoagulante • Establecer protocolos de actuación en caso de emergencia

  40. Primum Non Nocere • Equivocarse es humano. Ocultar los errores una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable • LiamDonaldson

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