Dr Slaviša Đukić Dr Gordana Papović Đukić Dr Vesna Glišić

1. LUMBALNI SINDROM I AGRAVACIONI PROFIL ZEMLJORADNIKA U POSTUPKU VEŠTAČENJA OSTVARIVANJA PRAVA NA IZDRŽAVANJE OD STRANE SUPRUŽNIKA Dr Slaviša Đukić Dr Gordana Papović Đukić Dr Vesna Glišić

2. REZIME • Analiziran je nalaz sudskih spisa u kojem je traženo veštačenje radi ostvarivanja prava na izdržavanje od strane supružnika. • Radom je ukazano da lekar veštak sveobuhvatno analizira sve procedure u dijagnostici i lečenju i da ključ u razrešavanju problema može da da valjana psihološka obrada koja se ne retko traži tek u postupku ocene radne sposobnosti.

3. Summary • Analyzed are the findings of a court case in which expert testimony is required to exercise the right to maintenance from the spouse.The work indicated that a comprehensive medical expert analyzes all procedures in the diagnosis and treatment at that the key to resolving the problem may be the proper psychological treatment that is not only rarely required in the assessment of work capacity.

4. UVOD • Lumbalni sindrom predstavlja skup poremećaja koji se odlikuju bolom i ograničenom pokretljivošću u donjem delu leđa. • Fizičko naprezanje pri radu, nošenju, vučenju ili guranju tereta prati veća učestalost lumbalnog bola . • Poslovi pri kojima se javlja lumbalni sindrom jesu ponavljano podizanje i prenošenje tereta s jednog mesta na drugo i rad na traci ( fizički radnici, bravari, monteri ). • Lumbalni sindrom se često javlja i kod vozača profesionalaca usled delovanja opštih vibracija i dugotrajnog sedenja. (1)

5. Cilj rada • Prikazom slučaja je ukazano da često lekar tek na veštačenju sveobuhvatno analizira sve postupke u lečenju i dijagnostici, a da važnu ulogu u razrešenju ovakvih slučaja ima psihološka obrada.

6. Metod rada • Analiziran je nalaz sudskih spisa u kojem je traženo veštačenje radi ocene radne sposobnosti. Korišćena je medicinska dokumentacija priložena u spisima suda.

7. Pregled medicinske dokumentacije • 1.Nalaz magnetne rezonance lumbosakralnog dela kičmenog stuba, Zavod za dijagnostikuVMR, Novi sad, dana 22.09.2011. • Nalaz ukazuje na postojanje široke protruzije L4L5 IV diska foraminalno desno, sa grubom intraforaminalnom kompresijom desnog L4 radiksa, blažom kompromitacijom duralne vreće i stenozom spinalnog kanala – vodeći IV nivo i simptomatsko oštećenje .Postojanje foraminalne protruzije L2 –L3 IV diska levo, sa blagom intraforaminalnom kompromitacijom levog L2 radiksa, bez signifikantnog suženja spinalnog kanala . • Blago anteriorno klizanje L3 korpusa, sa blažom širokom protruzijom L3- L4 IV diska i umerenom intraforaminalnom kompromitacijom levog L3 radiksa.

8. 2.KC Vojvodine, nalaz neurohirurga, pr. pb. nn. , dana 19.05.2010- traži se kontrolni MRI l/ s kičme i MRI grudne kičme, EMNG nogu , potom konsultacija... • 3.Opšta bolnica, Vrbas, izveštaj neuropsihijatra , pr. br . nn. Dana 15 12 2009./ traži se pregled i mišljenje neurohirurga . • 4.KC Vojvodine,Klinika za neurohirurgiju,Otpusnica. Mb nn. Lecen od 17. januara 2010. do 27. januara 2010. Postoperativni tok protiče uredno, subjektivne tegobe su smanjene uz poboljšanje u neurološkom nalazu. Uključen u program rane rehabilitacije na kljinici. • 5. KC Vojvodine, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Otpusno pismo, mb. nn. Lecen od dana 27. januara 2010. do 23.februara 2010. /Nakon sprovedenog programa medicinske rehabilitacije bolni sindrom perzistira (VASD 4), dok objektivno nema znakova AOR...

9. 6. Specijalna bolnica za rehabilitaciju, Banja Kanjiža, Organizaciona jedinica rehabilitacije neuroloških i postoperativnih stanja, Otpusna lista, lecen od 13.3. 2010. do 10. 4. 2010. Br. istorije bolesti nn./ Ojačani su paravertebralni mišići, povećana je pokretljivost L/S kičme.Perzistiraju subjektivne tegobe. Otpušta se sa savetom da naučene vežbe redovno sprovodi i u kućnim uslovima . • 7. KC Vojvodine, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, izveštaj specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije, poliklinički broj nn. dana 23 06 2010/ Procedure fizikalne terpije iscrpljene uz preporuku za nastavak vežbi u kućnim uslovima i aerobne vežbe – šetnje, plivanje . • 8. KC Vojvodine, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju,ambulanta za terapiju bola,broj kartona nn. Izveštaj od 24. 10. 2010. , 25.11.2010 i 23.12.2010. Bol i pečenje u želudcu i pored uzimanja Omeprola. Urađena gastroskopija i uzeta biopsija Terapija nepromenjena. KONTROLA U OVOJ AMBULANTI PO POTREBI .

10. 9. KC Vojvodine, Klinika za neurologiju,kabinet za elektromioneurografiju(EMNG),br.pr.nn., dana 01 ,062010. Nalaz EMNG ukazuje na postojanje hroničnih radikularnih lezija na miotome: L4-L5 obostrano blagog do umerenog stepena. Denervaciona aktivnost se ne registruje. Neurografski parametri su u granicama referentnih vrednosti sem graničnog produženja distalne latence za nervus Peroneus dex. što se može shvatiti dugotrajnošću radikularne lezije. • 10. Nalaz psihološkog testiranja: tražen u postupku ocene radne sposobnosti ...Ispitaniku teško pada što gubi podršku svojih najbližih „ kada mu je najteže „ , oseća se bespomoćan , narušenog zdravlja , bez mogućnosti da uspostavi kontrolu nad svojim stanjem i reši nagomilane probleme , razočaran je , tužan , zabrinut i anksiozan . Izjavljuje da mu se” sve srušilo kao kula od karata „ Naliza MMPI 201 testa ličnosti ukazuje na agravacioni profil ...

11. 11. Nalaz gastroenterologa, Opsta bolnica Vrbas pr. br. nn. , dana 5. 1. 2011. / Ishrana prema datom pismenom uputstvu bez upotrebe salicilata i nest. Antireumatika, omeprol caps 2 x 1 pola sata pre doručka i večere , gelusil lac 3x 1 sisati između jela ... • Pato- histološki nalaz 06.12. 2010. , pr br nn - Gastritis chr abacterialis inactiva regionis corporis .

12. U priloženoj medicinskoj dokumentaciji izdvajaju se sledeće dijagnoze : • 1) Sy. Lumbale chronica • 2) Ishialgia bil. • 3) Spondylosis lumbalis deformans cum polydiscopathia • 4) Protrusio DIV L2-L3 et L4-L5, mri verificata • 5) St.post interhelmilaminectomia L4 lat. dex et microdiscetstomia L4-L5 pp protrusio disci intervertebralis L4-L5 dorsolateralis lat dex. • 6) Femoralgija l.dex.regressiva • 7) Oesophagitis chr. • 8) Gastritis chr.

13. Zdravstvena anamneza • Od 1985. tužilac NN oseća bolove u lumbosakralnom delu kičme,kojima je prethodila povreda na radu. Pri utovaru repe se okliznuo kada je proveravao da li su dobro zatvorene stranice na kamionu. Iz tog doba nema medicinsku dokumentaciju,ali navodi da je izmedju ostalog i zbog tog bola napustio poslove profesionalnog vozača C i E kategorije. Na taj način je supruga dobila posao,ostvarujući bodove pri konkursu za zapošljenje. Konstatuje da je njoj bilo lakše da radi na 50m od kuće,kao učiteljica,nego njemu da vozi kamion po celoj Jugoslaviji. • Radio je na zemlji uz pomoć oca i njegove mehanizacije. U posedu su imali kombajn, traktor, prikolice, priključne mašine... Uzimali su dosta zemlje pod zakup. Do 2000. godine je radio na proizvodnji kultura semena povrća,saradjujući pritom sa „Agrocopom” i „Agrosemenom” iz Novog Sada, „ Panonijom „ iz Subotice i „ Semenom” iz Sombora. Od žitarica su gajili kulture kukuruza i pšenice.

14. Kako je često bio izložen teškom i prekovremenom radu, bolove koje je osećao u kičmi je suzbijao uzimanjem analgoantireumatika. Lekove je dobijao od lekara u mesnoj ambulanti. • Od ostalih tegoba navodi učestale bolove u želudcu,koji uporedo sa bolovima u kičmi traju godinama. Pio je sodu bikarbonu,potom ranisan, omeprol, controloc, klometol, baralgetas tbl. Snimao je želudac,a nedavno je radjena i ezofagogastroduodenoskopija na gastroenterologiji bolnice u Vrbasu. • Bezvoljan je, pati od nesanice.

15. Radna anamneza • Tužilac NN ima završen III stepen stručne spreme, po zanimanjuju je mehaničar i vozačprofesionalac C i E kategorije. Ukupan radni staž mu iznosi 7,5 godina i to sve vreme na poslovima vozača profesionalca C i E kategorije.

16. Lična anamneza • Negira oboljenja vezana za hereditet, negira alergiju, operacije i teže bolesti u ranijem periodu

17. Klinički nalaz • Pri pregledu svestan,orijentisan u sva tri pravca,kontakt se uspostavlja,razgovor vodi u željenom pravcu,afebrilan,eupnoičan,TV 165cm,TT 60kg,Bodu mass index-22,04 • Glava- normalne konfiguracije, palpatorno bolno neosetljiva,bulbusi pravilno usadjeni, beonjače normalne prebojenosti,zenice jednake,kružne,reaguju na svetlost i akomodaciju,konjuktive normalno prokrvljene. Nos bez deformiteta,nosne šupljine prohodne,usne ružičaste,jezik crven,neobložen,normalne vlažnosti,prisutna blaga hiperemija nepčanih lukova. • Vrat: cilindričan pokretan,bez prisutnih patoloških pulzacija većih krvnih sudova,limfne žljezde i tireoidea u fiziološkim granicama.

18. Grudni koš: cilindričan,simetrično respiratorno pokretan. • Kičmeni stub: U celini ograničeno bolom pokretan,posebno u lumbosakralnom delu. • Pluća- normalan disajni šum. • Srce- srčana radnja ritmična,tonovi jasni,šuma nema. Kp/ 140/ 90 • Abdomen: u ravni grudnog koša,palpatorna osetljivost u epigastrijumu,bez defansa trbušne muskulature i znaka za ak. hir. oboljenje. • Ekstremiteti: nalaz na gornjim ekstremitetima uredan. • Nalaz na donjim ekstremitetima: laka hipotrofija m. Quadricepsa obostrano,bolom limitirana pokretljivost u obe koksofemoralne artikulacije- posebno u desnoj,bez naznake prisutnosti kontraktura. Bez otoka i edema,bez naznačenih varikoziteta na nogama,nema otoka ni deformiteta kolena,niti talokruralnih zglobova

19. Neurološki nalaz: Gruba motorna snaga lako oslabljena u donjim ekstremitetima, hod na normalnoj osnovi,bez pomagala/ne koristi štap/,hod na prstima i peti-omogućen,izvodi čučanj uz pridržavanje za ivicu stola. Pokret savijanja prema napred- distanca u odnosu na pod oko 65cm. Skraćena muskulatura segmenta lumbosakralne regije / L2-S1,pri palpaciji se žali na bol. • Ličnost karakteriše anksiozno depresivna simptomatologija.

20. NALAZ I MIŠLJENJE: • Tužilac N.N. nije sposoban za obavljanje poslova koji bi od njega zahtevali izloženost naporu i telesnom naprezanju /ručno prenošenje tereta,guranje ili vučenje tereta,razne dugotrajne povećane aktivnosti i sl. • Nije sposoban za rad na poslovima u nefiziološkom položaju tela/ stajanje,čučanje,klečanje i sl. • Nije sposoban za rad na poslovima na kojima bi bio izložen vibracijama,lošim mikroklimatskim i klimatskim uslovima,nije sposoban za posao vozača profesionalca svih kategorija.

21. Što se tiče poslova vezanih za poljoprivredno domaćinstvo,sami poljoprivredni radnici su izloženi mnogim faktorima rizika koji su direktno vezani za koštano mišićna oboljenja. Ovi faktori podrazumevaju dizanje i nošenje tereta,klečanje i rad u veoma brzom ritmu. Te poslove tužilac N.N. nije sposoban da obavlja. Uz angažovanje poljoprivrednih mašina i fizičkih radnika,mobe,u odredjenom periodu obrade ratarskih kultura poslovi u ratarstvu bi bili zaokruženi. • I u domaćinstvu uz pomoć radnika mnogi poslovi bi bili zaokruženi/ hranjenje stoke,čišćenje,nabavljanje hrane.../,te na taj način svojim dugogodišnjim iskustvom u obavljanju tih poslova kao i vršenjem lakih fizičkih poslova,mogao bi doprinositi i dalje u poljoprivrednom domaćinstvu. • Kod tužioca N.N. postoji očuvana radna sposobnost za vršenje lakih fizičkih poslova.

22. DISKUSIJA • Bitna oštećenja funkcionalnog oštećenja integriteta kičmenog stuba odnose se na oštećenja stabilnosti i pokretljivosti i sniženja tolerancije kičmenog stuba , na teška fizička opterećenja i teška fizička naprezanja , kao i na oštećenja protektivne funkcije elemenata kičmenomoždinskog kanala . • Hronična degenerativna oboljenja kičmenog stuba predmet su lečenja i medicinske rehabilitacije , ali sama po sebi ne oštećuju bitno , teško i trajno ni stabilnost ni mobilnost kičmenog stuba . • U neoperisanim i operisanim slučajevima kompresivno – iritativne simptomatologije usled diskoradikularne kompresije i degeneracije diskusa postoji snižena tolerancija na teška fizička opterećenja i teška fizička naprezanja .

23. Za kičmeni stub važnije je stanje stabilnosti nego pokretljivosti. (2) • Može se preduzeti operativna stabilizacija kičmenog stuba, koja se u daljem periodu kod tužioca NN ne preporučuje, odnosno spoljašnja stabilizacija, tj. nošenje spoljašnjeg midera stabilizatora. • U toku pregleda NN se žali na bol u predelu operisanog dela segmenta kičmenog stuba.Ovde se radi o skraćenju muskulatute operisanog segmenta, a ne o rigiditetu muskulature koji se javlja u bolnom stannju. • U neurološkom nalazu je omogućen uredan hod na normalnoj osnovi, hod:pera –prsti izvodi, pri hodu ne koristi pomagalo – štap, niti za to ima potrebe Thomayerova distanca pri pregledu je 65 cm

24. Nalaz EMNG iz juna 2010 ukazuje da ne postoji denervaciona aktivnost, hronične radikularne lezije na miotome L4- L5 su blagog do umerenog stepena. • Nalaz neurohirurga ukazuje da nema indikacija za dalje hiruško lečenje. • Tužilac se subjektivno ne oseća ni sposobnim ni motivisanim za dalje radno angažovanje. • U nalazu psihologa tužilac NN daje podatak da je dva puta operisao kičeni stub, da je poslednja operacija bila pre tri meseca, da se planira još jedan hiruški zahvat od strane neurologa, kojeg se tužilac NN pribojava , jer smatra da će se tom prilikom izložiti velikom riziku , a da bi kao i pri predhodnim operacijama moglo doći do pogoršanja zdravstvenog stanja.Služi se neistinama.

25. Česte posete ambulanti za bol mogu ukazati da kod tužioca NN postoji hronični bolni sindrom, kao što je i predstavljeno u nalazima. • Može se smatrati da tužilac NN ima nizak prag tolerancije za bol, jer je ambulantu za bol posećivao i zbog tegoba izazvanih gastroduodenitisom i pored redovno propisane terpije blokatora protonske pumpe i blokatora H 2 receptora od strane od strane gastroenterologa. • Može se postaviti i pitanje da li tužilac NN redovno uzima propisanu terpiju i da li se pridržava saveta datih od strane lekara koji ga leče ?

26. Analiza MMPI 201 testa ukazuje da kod tužioca NN postoji naznačen agravacioni profil, najverovatnije kao indikator subjektivnog doživljavanja svojih tegoba kao teških i nerešivih . • Njegovu ličnost karakteriše depresivna simptomatologija, te iz tog razloga lečenje treba usmeriti na psihološku i psihijatrijsku pomoć.

27. ZAKLJUČAK • Iako objektivno postoje zdravstvene tegobe vrlo često od strane pacijenata bivaju predstavljane u većem obimu nego što jesu stvarno . Njihovo predstavljanje u tom obimu može biti uslovljeno lošim socijalnim prilikama, gubitkom posla , razvodom braka, bolešću ili gubitkom bliske osobe ...Pacijenti mogu i svesno i nesvesno da preuveličavaju simptome nekog oboljenja i tegobe koje to oboljenje kod njih izaziva. • Lekari često ne traže psihološku obradu za pacijente, već kada se izvrše mnoga ispitivanja i kada se iscrpe mnoge funkcionalno – diagnostičke procedure , upućivanje na psihološko testiranje daje ključ razrešenja simptoma kod njihovog pacijenta. • Nije neuobičajeno da razrešenje u ovom smislu daje sudsko medicinski veštak – lekar u sudskom postupku.

28. Ključne reči • Lumbalni sindrom, agravacioni profil, radna sposobnost

29. Literatura : • V.Glišić, D . Stožinić, G. Ilić, Z. Ćirović,Veštačenje lumbalnog sindroma kao bolesti u vezi sa radom , Svet rada 2/ 2010 • V.Babić,Ocenjivanje radne sposobnosti lica sa posledicama povreda i bolesti lokomotornog sistema , Medicina rada II , A. Vidaković , Beograd !997