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Hipovolemia real aguda Reposición de volumen Dr. Roberto Reussi Dr. Florencio Olmos

Hipovolemia real aguda Reposición de volumen Dr. Roberto Reussi Dr. Florencio Olmos. Homeostasis. El equilibrio de las funciones vitales del organismo, se conoce como homeostasis. Nuestro obtetivo debe ser mantenerla.

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Hipovolemia real aguda Reposición de volumen Dr. Roberto Reussi Dr. Florencio Olmos

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Presentation Transcript

  1. Hipovolemia real agudaReposición de volumenDr. Roberto Reussi Dr. Florencio Olmos

  2. Homeostasis • El equilibrio de las funciones vitales del organismo, se conoce como homeostasis. • Nuestro obtetivo debe ser mantenerla. • La afeccion de un organo de la homeostasis debe ser soportada por el resto de los organos SMH MEDIO INTERNO

  3. Sobrevida y falla de organos de la homeostasis • Cuando uno de los organos de la homeostasis claudica el resto debe soportar dicha perdida • La perdida mas sensible para el organismo es el volumen, • Una perdida aguda del 35 % de la volemia puede ser fatal. • La perdida de volumen es mal tolerada, debemos actuar rapidamente.

  4. Patologías Críticas Enfermedades que llevan a la muerte en Minutos • TEP • Arritmias • EAP • Neumotórax hipertensivo • Hipovolemia Ruptura aneurismática • Taponamiento cardíaco Horas • IAM • Sepsis • ACV • Trauma • I. Respiratoria • SDRA • HDAA Días • I. Renal Aguda • Pancreatitis • Neumonía • Meningitis • TEC • FMO Actuar rapidamente

  5. Agua total del organismo distribución Agua total del organismo 60% del peso FLUIDO EXTRA CELULAR 20 % FLUIDO INTRA CELULAR 40 % FLUIDO INTERSTICIAL 15% F.INTRA VASCULAR 5 % • El agua total del organismo representa el 60 % del peso corporal • Se distribuye en dos compartimentos el intra celular y extra celular • El espacio extracelular a su vez se divide en intersticial y vascular

  6. FLUIDO EXTRA CELULAR 20 % FLUIDO INTRA CELULAR 40 % FLUIDO INTERSTICIAL 15% F.INTRA VASCULAR 5 % Perdidas fatales de la volemia Agua total del organismo 60% del peso 4% Agua total del organismo 35 % Volemia

  7. Respuesta a la pérdida de volumen • Contracción del intersticio • Respuesta neurohormonal • Recomposición masa globular

  8. Contracción del intersticio Intersticio Intravascular • El espacio intersticial se comporta como un sistema de vasos comunicantes con el espacio intravascular • Permite reponer las perdidas del intravascular • Es el primer mecanismo de compensacion al momento de perder volumen • Este concepto es importante a la hora de reponer volumen • Simpre que repongamos volumen debemos pensar en reponer el interticio

  9. Respuesta neurohormonal • OsmorreceptoresHna. antidiuretica • PresorreceptoresPeptidoNatriuretico • VolurreceptoresSistema renina angiotensina

  10. Homeostasis del volumen • La clave es la contracción del intersticio • Hay mecanismos neurohormonales implicados • La reposicion globular es lenta • La adecuada reposición de volumen disminuye la morbimortalidad

  11. Hipovolemia 3 Prioridades Sospecharla Cuantificarla Restituir la Volemia

  12. HISTORIA Descripción clínica de la muerte por shock: “Piel fría, pegajosa y pálida, pulso leve pero taquicárdico, ojos hundidos, con pupilas dilatadas” 1888 G. Crile 1899 G. Crile “An Experimental Research Into Surgical Shock” Mayor avance en el tratamiento del Shock: TA: variable fisiológica medible (HipoTA, característica esencial en el Shock) Crile Cushing 1900/3

  13. Sospecharla • La forma de presentación puede ser muy variable • Dependerá de la magnitud de la perdida y de la reserva y capacidad de compensación del resto de los órganos de la homeostasis • Controlar • Frecuencia cardiaca • Tensión arterial • Volumen minuto urinario • Estado de conciencia

  14. Cuantificar la hipovolemia • Categorías de la American College of Surgeons • Sencilla y practica permite cuantificar la perdida de volumen inicial y comenzar la reposición • Presión venosa central o presión capilar pulmonar • Permiten cuantificar la perdida de volumen y guiar la reposición sobre todo en pacientes con mala reserva cardiorrespiratoria • Hematocrito • No es un buen marcador en el periodo agudo, tarda en modificarse, es confiable luego de la reposición

  15. Categorías de la American College of Surgeons • Clase Signos volumen perdido (intravascular) • I Taquicardia 15 % Hipotensión • II Hipotensión 20-25 % ortostatica • III Hipotensión 25-30 % Oliguria • IV Shock > 30 % Obnubilación

  16. Tratamiento Cuando?Cuanto?Como?Qué?

  17. Cuando? • El mayor numero de muertes en una hipovolemia se produce en las primeras 24 horas. • La reposición debe ser precoz y efectiva.

  18. Cuanto?Categorías de la American College of Surgeons • Clase Signos volumen perdido (intravascular) • I Taquicardia 15 % Hipotensión • II Hipotensión 20-25 % ortostatica • III Hipotensión 25-30 % Oliguria • IV Shock > 30 % Obnubilación

  19. Cuanto?Cuantificación por presión venosa central • Por cada 0,7 cm H2O de disminución de la PVC 100 ml Intravascular 300 Fluido intersticial

  20. Antebrazo Húmero Columna Pierna Fémur Pelvis 400-800 ml 500-1000 ml 500-1200 ml 750-1200 ml 1000-1500 ml 1500-2000 ml Cuanto ?Pérdidas asociadas a fracturas

  21. Cuanto ? Perdidas según sitio de sangrado

  22. Cuánto?Factores a tener en cuenta • En menores de 60 años sin antecedentes Reposición vigorosa • En mayores de 60 años o con antecedentes PVC? • Con antecedentes cardiorrespiratorios Monitoreo hemodinámico

  23. P x II r4 8 x x L Q = Como?Ley de Poiseuille • La velocidad de infusión de una solución (flujo) es directamente proporcional a la diferencia de presión entre los dos extremos y al radio del catéter por donde fluirá la solución e inversamente proporcional a la longitud del cateter y viscosidad de la solución. • Es decir debemos iniciar la reposición con catéteres cortos, gruesos y soluciones poco viscosas.

  24. Como? Ley de PoiseuilleVelocidad de infusión vs. Radio / longitud Catéter 14 200 ml/min Catéter 16 150 ml/min Catéter central 55 ml/min Ann Emerg Med 1983;12:149-152

  25. Como? Ley de PoiseuilleViscosidad vs. velocidad de infusión • Sol. Salina 100 ml/min. • Albúmina 5 % 100 ml/min. • Sangre 65 ml/min. • Glóbulos 20 ml/min. Q J Trauma 1981; 21:480-482

  26. Qué? Cristaloides Coloides Sangre

  27. Qué?Expansor ideal Permanecer en el espacio intravascular Eliminarse por excreción o degradación metabólica Ausencia de otras acciones farmacológicas Ausencia de efectos antigénicos, alérgicos o pirogenos Viscosidad adecuada para la infusión

  28. Que?Capacidad de distribución de soluciones Agua total del organismo 60% del peso FLUIDO EXTRA CELULAR 20 % FLUIDO INTRA CELULAR 40 % FLUIDO INTERSTICIAL 15% F.INTRA VASCULAR 5 % • Solución fisiológica ++++ • Dextrosa al agua 5% ++++++++ • Coloides ++

  29. Qué? Cristaloides vs. Coloides un dilema Cristaloides Coloides Expansión + ++ Hipovolemia Grave + ++ Hipovolemia Leve ++ + Trastornos hemostáticos - + Poder oncotico - + Costo $ + ++

  30. Que?Reposición ideal Cristaloides Coloides Reponen Reponen Fluido extracelular Fluido intravascular Relación 3/1 • Concepto de vasos comunicantes • Reposición del espacio intersticial

  31. Qué? Categorías de la American College of Surgeons < 750 ml 750 – 1500 ml 1500 – 2000 ml > 2000 ml < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 % < 100 100 – 120 120 – 140 > 140 Normal Normal  Baja   Muy Baja Normal o   Baja  Baja   Muy Baja 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35 > 30 20 – 30 5 – 15 Anuria Ansioso + Ansioso Confuso Estupor/coma Cristaloides Cristaloides Crist/ Col /Sangre Crist/ Col /Sangre Clase II Clase III Clase IV Clase I Sangrado % Volemia FC (l x min) TA Pr. Pulso FR (r x min) Diuresis (ml/h) Estado mental Fluidoterapia

  32. Que?Metaanálisis Velanovich 1989SAFE study NEJM mayo 2004 Resucitación • 12,3% a favor de cristaloides en trauma. • 7,8% a favor de coloides en “no” trauma.

  33. Que?Sustancias hipertónicas • CLNa 7.5 % • Osm 2400 mosm/l • Volumen 300 en minutos • Duración 2 hs

  34. Qué? Cristaloides vs. Coloides Cristaloides Coloides Solucion fisiologica Albumina Ringer lactato Dextranos Solucion con dextrosa Gelatinas Cl Na hipertonico Almidones

  35. Qué? Cristaloides vs. Coloides un dilema Incremento de volemia Duracion de accion Albumina 5 % 100 ml 6 a 12 hs Dextran 80-120 ml 6 hs Gelatina 50-80 ml 3 hs Almidones 150 m 3 a 24 hs Albumina 20 % 400 ml 6 a 12 hs Solucion fisiologica 20 ml 1 a 2 hs

  36. Que?Guias de transfusión Robertie y Gravlee (1990) • Paciente bien compensado sin ICC transfundir con Hb menor a 6g% • Enfermo coronario estable con pérdida calculada menor a 300ml transfundir con Hb menor a 8g% • Gerontes o enfermos sin capacidad de compensación hemodinámica transfundir con Hb menor a 10g%

  37. Efectos adversos de las transfuciones • Reacciones hemolíticas agudas • Reacciones hemolíticas crónicas • Reacciones febriles no hemolíticas • SDRA • Reacciones alérgicas • Anafilaxia • Sepsis • Sobrecarga de volumen • Otras: Hipotensión/ Sobrecarga de Fe (hemocromatosis) R. Injerto vs huésped/ CMV/ Inmunosupresión

  38. Reacciones hemoliticas agudas • Incompatibilidad ABO • 1/25.000. Mortalidad: 17-60% • Fiebre, escalofrios, náuseas/vómitos, dolor abd. y flanco, cefalea, disnea, TK, hipotensión. • Hemólisis: plasma y orina rojizos. Coombs + • Ictericia, NTA, CID, shock • Terapia de soporte

  39. Reacciones hemoliticas tardias • 1/7000 • Clearence extravascular rápido de GR • Asintomáticas • Inexplicable caída de la Hb • Aumento BT, LDH y Reticulocitos. Disminución Haptoglobina

  40. Reacciones febriles no hemoliticas • Aumento de temperatura > 1 Cº • Causas: 1) CK liberadas de leucocitos del donante 2) ATC/receptor contra ATG leucocitarios • “FIEBRE”, escalofrios, náuseas/vómitos, cefaleas, HTA y TK • Incidencia: 1% en GR hasta 30% en plaquetas • Excluir reacciones hemoliticas + antipiréticos/COCO • Maniobras de “leucorreducción” (GR lavados). • Filtros para leucocitos durante la transfusión • Evitar inmunosupresión • Mejoría de la viabilidad de GR durante el almacenamiento

  41. Distress post transfucional • Fenómeno Injerto contra huesped: ATC antileucocitos del donante contra leucocitos del paciente • Atrapamiento leucocitario en lecho capilar pulmonar • EAP no cardiogénico (SDRA) • HIPOXEMIA • Sangre total o FFP (plasma fresco) • Soporte + ARM + Drogas vasoactivas

  42. Reacciones alergicas • Alergénos plasmáticos vs IgE del paciente • Leve: RASH, urticaria • Severa: RASH, síntomas respiratorios • Reaccion transfusional mas frecuente: 1-3% • Mas frecuente con FFP (plasma) y plaquetas • Antihistamínicos y/o COCO. ANAFILAXIA: 1/20.000 a 1/50.000 Shock + colapso respiratorio Abdomen agudo/diarrea Epinefrina + COCO

  43. Reacciones septicas • Contaminación de los productos o cutánea • Mas frecuente con productos NO criopreservados • Síndrome séptico: respuesta sistémica inflamatoria  CID y Shock séptico • GRAM – (Salmonella) o flora cutánea. Y. enterocolítica • 1/500 a 2000 transfusiones de plaquetas • Mortalidad: 25% • GR: 1/1.500.000. Mortalidad 71% • Cultivar sangre transfundida y hemocultivos • Soporte y ATB de amplio espectro

  44. Otras reacciones comunes • Hipervolemia: niños y ancianos. ICC + HTA Muy común y poco reportada Transfusión lenta/diuréticos • Hipotensión: ECA inh BK + filtros (K o XII a) DD: anafilaxia • Sobrecarga de Fe Hemocromatosis • Inmunidad: Injerto contra huésped (Linfocitos) Irradiación: 2500 cGy Inmunosuprimidos: CMV

  45. Que? Uso de hemoderivados Objetivos de la Terapia Transfusional: • Restablecer el Transporte de O2 a los tejidos • Corregir la Coagulopatía

  46. Tratamiento Control y Seguimiento • Examen físico • Piel & pulsos: lesiones, temperatura, edema • Signos vitales • Frecuencia cardíaca: dolor, ansiedad, fármacos • Presión arterial: compensación, edad • Ritmo diurético • Diuréticos, agentes osmóticos • Diabetes insípida, SIADH

  47. TratamientoFrecuencia cardiaca • Taquicardia • Anemia / Hipovolemia • Dolor • Ansiedad • Respuesta normal ? • Normocardia • Condiciones preexistentes • Respuesta patológica ? • ß - bloqueantes

  48. TratamientoPresión arterial • Hipotensión • Habitualmente es una situación adversa • Normotensión • Compensación • Sangrado Clase I y II • Cual es la tensión arterial basal ?

  49. Frente a una hipertermia con bacteriemia durante la transfusión de GR en un paciente en un POP de Cx programada de cadera. ¿Cuál es su primera medida terapéutica? Caso clínico 1 • Pancultivar al enfermo • Iniciar plan antibiótico de amplio espectro • Cultivar la sangre transfundida • Bajar la temperatura con medios físicos y químicos • Suspender la transfusión

  50. Caso clínico 2 Repone 3000 ml x día de solución salina alternado con Dextrosa al 5%. A las 24 hs el enfermo sigue taquicárdico, oligúrico e hipotenso¿Por que? • El paciente esta séptico • Requiere inotrópicos para estabilizar su hemodinamia • Su reposición es pobre según el cálculo de la pérdida estimada

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