1 / 20

Prise en charge de l’état de mal convulsif dans les 24 premières heures

Prise en charge de l’état de mal convulsif dans les 24 premières heures. Cécile VARVAT DESC réanimation médicale 04-déc-2006. Définitions.

umed
Download Presentation

Prise en charge de l’état de mal convulsif dans les 24 premières heures

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Prise en charge de l’état de mal convulsif dans les 24 premières heures Cécile VARVAT DESC réanimation médicale 04-déc-2006

  2. Définitions • état caractérisé par une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable OMS 1973 • 5 à 10 minutes de manifestations motrices continues ou une succession de trois crises sans reprise de conscience • Syndrome de menace=Crises convulsives en série conférence de consensus 1995 Lowenstein It’s time to revise the definition of status epileticus Epileptia 1999

  3. Fréquence et gravité • 20-40/ 100000 par an, TM globale 20% • Conséquences systémiques précoces Hyperglycémie, HTA, hypoxémie,acidose métabolique, arythmie • Conséquences systémiques tardives Collapsus, hyperthermie, hypoglycémie • Conséquences cérébrales Perte de l’autorégulation, excitotoxicité des AA excitateurs et activation de leur récepteurs  mort neuronale

  4. Etiologies • Compliquant une épilepsie préexistante 35% • <1/2 cas • Sous dosage du ttt, ivresse ou sevrage OH, mdcts proconvulsivants, privation de sommeil, infection • Rechercher AVC, TC, tb métabolique • EME inauguraux 65 % TTT spécifiques urgents affections systémiquesmédicaments, sevrage, éclampsie, porphyrie, post anoxiques, métaboliques affections cérébrales focalisées AVC 40%, tumeurs, TC, méningo-encéphalites : importance de l’imagerie • Idiopathiques 15-20 % B Clair Réanimation médicale MASSON Outin les essentiels sfar 2006

  5. Classification • EME Convulsif Généralisé • Tonicocloniques # syncope ECG #décérébration #pseudoEME • EME larvé EEG+++ « subtle status epilepticus » • EME myocloniques EEG+++ • EME Non Convulsif EEG+++ état confusionnel +/- intense B Clair Réanimation médicale MASSON Outin les essentiels sfar 2006

  6. Bases du traitement • Objectifs  arrêt rapide des convulsions + prévention des récidives + mesures générales • minimum d’effets indésirables • éviter de trop temporiser / ou escalade ttt • recherche et ttt cause ou FF

  7. Bases du traitement AE idéal • Activité AE rapide, spécifique et confirmée • Voie I.V. relais oral • Linéarité de sa cinétique • Pas d'action sédative • Pas d’effet secondaire important • Ne s’accumule pas • Pas d’interaction

  8. BZD rapidité d’action, bonne tolérance, risque d’apnée, tachyphylaxie, action brève, • CLONAZEPAM, DIAZEPAM, lorazépam, midazolam • PHENYTOINE action prolongée pas de dépression neuro et respi, hypoTA et arythmies (propylène glycol), administration lente • FOSFOPHENYTOINE hydrosoluble • PHENOBARBITAL rapide et prolongé, effet cardiovasc, respi • et neuro+++ (posologies élevées) • AUTRES acide valproique (pas AMM) Holle Ann Pharma-cother 1995 • lidocaine en première intention 15° conférence de consensus SRLF 1995

  9. AE de première ligne (BZD, PHT/ FOS, PB) évalués -Treiman comparison of four treatment for generalized convulsive status epilepticus NEJM 1998 -Brian Comparison between of lorazepam, diazepam and placebo for the treatment of out hospital status epilepticus NEJM 2001 - Prasad anticonvulsivant therapy for status epilepticus Cochrane Database Sys Rev 2005  Pas de modification des recommandations disponibles

  10. EME réfractaires 10-15% EME> 50 à 70mn ttt bien conduit • Facteurs pérennisant • Anesthésiques barbituriques THIOPENTALréférence EME réfractaire, tolérance hémodynamique mauvaise, sédation profonde et prolongée • Autres anesthésiques PROPOFOL/ MIDAZOLAM • Intérêt du TOPIRAMATE/Epitomax Towne Neurology 2003 Aucune étude comparative Lowenstein status epilepticus NEJM 1998 conf de consensus en réanimation et médecine d’urgence 1995

  11. Prise en charge • Traitement symptomatique • Traitement antiépileptique • Traitement de la cause

  12. Mesures générales • LVA + oxygénation • Intubation non systématique • Recherche et ttt hypoglycémie • 2 VVP • ttt hyperthermie, acidose métabolique, collapsus • Rhabdomyolyse, lésions traumatiques • Vitamine B1 chez tout sujet supposé carencé conférence de consensus en réa et médecine d’urgence 1995 Treatment of convulsive status epilepticus Recommandation of the epilepty foundation of America’s Working Group JAMA 1993

  13. Schéma thérapeutique(1) conférence de consensus en réa et médecine d’urgence 1995

  14. Schéma thérapeutique(2) • Mal codifié pour EME réfractaire pb définition rareté des essais comparatifs, étiologie+++ • EEG+/- urgent critères d’efficacités ambigus De Lorenzo Epilepsia 1998

  15. Particularités • Crises itératives sérielles: BZD/ PHENYTOINE ou PHENOBARBITAL • EME convulsifs localisés: idem (risque de séquelles déficitaires et de généralisation) • EME non convulsif: BZD IV, test diagnostique • EME partiels complexes: PHENYTOINE

  16. Pronostic • Risque de récidive élevée: Acide Valproique (25mg/kg/jr) monothérapie • Mortalité 14-17% adulte jeune, 30 % si >65 ans +++ pathologie aigue évolutive +++ anoxie AVC liés à OH ou arrêt AE: évolution favorable • Sexe masculin age élevée • Durée • Déficit, détérioration mentale, apparition aggravation épilepsie : Fqce mal connue De Lorenzo Epidemiology of status epilepticus J Clin Neurophysiol 1995 Logroscino Epilepsia 1997

  17. Conclusion • Pec active + étiologie curable= bon pronostic • EME CG réfractaire : stratégie optimale non déterminée Daniel status epilepticus NEJM 1998 Walker status epilepticus an evidence base guide BMJ 2006

  18. If I had status epilepticus... …I would want it to be recognized rapidly and aggressive treatment initiated immediatly... furthermore if I developed an episode where I became a little confused or midly lethargic, I would hope non convulsive status epilepticus would be considered... Once diagnosed of SE made and the ABC measures addressed I would want to be treated with lorazepam and I would want success to be confirmed by EEG unless I clearly recover... I would like to be given fosphenytoin and my blood pressure and cardiogram to be monitored during the infusion. If SE persisted I would want IV general anesthesia and an expert to manage my case BUT with no delay in treatment while awaiting the expert. I would want the treating epileptologist to use whichever IV general anesthetic agent he is the most confident in using... I would like the rate of infusion decreased after 24h of free discharges EEG with close EEG monitoring to increase infusion rate if discharges reappeared. I would ask my physician not give up... TREIMAN 2000

More Related