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Viol et prophylaxie infectieuse

Viol et prophylaxie infectieuse. Véronique Masson Jean-Michel Foidart. En collaboration avec les Dr Ravache et Jacobs. 12 ème Journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique 25 septembre 2009. Plan de l’exposé. Viol, procédure légale et Set d’Agression Sexuelle (SAS)

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Viol et prophylaxie infectieuse

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Presentation Transcript

  1. Viol et prophylaxie infectieuse Véronique Masson Jean-Michel Foidart En collaboration avec les Dr Ravache et Jacobs 12ème Journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique 25 septembre 2009

  2. Plan de l’exposé • Viol, procédure légale et Set d’Agression Sexuelle (SAS) • Prophylaxie infectieuse • Bactérienne, parasitaire • Hépatite B • Hépatite C • HIV • Conclusion

  3. Définition du viol • « …tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature qu’il soit et par quelque moyen que ce soit, commis sur une personne qui n’y consent pas. Le consentement n'est opérant qu'à la triple condition d'avoir été donné à l'avance ou lors de l'acte, par quelqu'un qui agit librement et qui est mentalement capable de mesurer la portée de son accord. » Loi du 4 juillet 1989 • En Belgique, l'âge est fixé arbitrairement à 16 ans. En dessous de 14 ans, tout acte de pénétration sexuelle sans cause de justification (médicale) est un viol car le consentement est inopérant.

  4. Problèmatique • 1 femme /3 est victime d’un abus sexuel au cours de sa vie • 1 homme/10 • En Belgique,selon le Collège des Procureurs Généraux • en 2007, 44 743 affaires de viols • en 2008, 46 670 (7% des affaires criminelles) • (Gand>Anvers>Bruxelles>Liège) • 10 à 15% des abus =>dépôt de plainte • 75% des dossiers sont classés sans suite…dans 17% des cas, les preuves sont insuffisantes! Koss MP, Am Psychol,1990

  5. Prise en charge des victimes • Evaluation et traitement des blessures physiques, spécialement génitales • Evaluation médico-légale • Prévention de la grossesse • Prophylaxie des IST • Soutien psychologique

  6. Rôle du gynécologue ou du médecin rencontré en 1ère ligne Dénoncer, c’est prévenir la récidive ! Encourager la victime à déposer plainte Etre capable d’informer la victime sur les différentes étapes de la procédure en cas de plainte Examen complet et prélèvements

  7. Prendre le temps Ecouter Informer Dossier complet Centre Référence Sida Suivi médical et psychologique Urgences Gynécologue Infectiologue Gynécologue Prophylaxie infectieuse Prévention de la grossesse Médecin expert (légiste) Enquête POLICE Procureur du Roi SAS

  8. Le Set d’Agression Sexuelle • Institut National de Criminalistique et de Criminologie

  9. Evaluation et traitement des blessures physiques, spécialement génitales • Dossier complet : • anamnèse détaillée • examen général • examen gynécologique

  10. Anamnèse détaillée • Récit spontané • Etat psychologie (logorrhéique-confus-stuporeux) • Q? agissements sexuels (gêne et oubli) • Attouchement vulvaire/anal ? • Pénétration digitale/pénienne/objet ? • Cunnilingus • Douleur, saignement • Ejaculation? Préservatif? • Auteur connu ou non

  11. Anamnèse détaillée • Consommation alcool, médicament, stupéfiant… • Après les faits, y a-t-il eu miction, défécation, pertes malodorantes, douleurs, dysurie? • ATCD gynéco : patho diverses, dyspareunie, grossesse, chirurgie, ménarche, DDR, virginité ou DD rapport consenti, usage de tampons, contraception • ATCD MED-CHIR et traitement en cours • Troubles de la défécation préexistants

  12. Examen général • Vêtements : dégâts, salissures (sachet en papier différents (microtraces) • Bijoux absents ou abîmés • Examen corporel : les dépôts organiques ou inorganiques sont à prélever sur une compresse stérile imbibée de liquide physiologique et laisser sécher. • Lésions en rapport avec des coups ou de défense (description et localisation photo?) • Examen de la bouche (face interne des lèvres et palais) • Traces d’injections • Palper à la recherche d’une douleur ou une induration • Inviter la victime à faire constater des lésions qui apparaîtraient ultérieurement

  13. Examen gynécologique et anal • Prélever tout matériel étranger (terre, poil, fétu de paille…) avec une compresse imbibée de LP • Description des lésions (vulve, hymen, vagin, anus ) + dessin ou photo? • Prélèvements : • Lame => spermatozoïdes (mobiles > 6h) • Ecouvillons bactériologiques, secs (bouche, vagin, anus) • Rinçage vaginal/anal : 10ml LP, au frigo Max 72h, ou congeler • Sang : HCG, sérologies, alcool, toxico • Urines : culture, toxico

  14. Prophylaxie infectieuse après exposition sexuelle • Prophylaxie infectieuse bactérienne et parasitaire • Prophylaxie de l’hépatite B • La surveillance de l’hépatite C • Prophylaxie de l’infection HIV

  15. Prophylaxie infectieuse après exposition sexuelle • N.gonorrheae, C.trachomatis, T.vaginalis, G.vaginalis, T.pallidum, HSV, HBV,HCV, HIV, HPV… • Incidence variable d’une région à l’autre • 20% vaginoses • 10 à 15% Trichomonas • 6 à 12% N.gonorrheae • 4 à 7 % C.trachomatis • Risque de transmission du HIV si agresseur + 2/1000 contacts GlaserJB, J Infect Dis 1991 Gostin , JAMA, 1994

  16. Prophylaxie bactérienne et parasitaire • La prophylaxie associera un antibiotique de chaque colonne : 1+2+3

  17. Prophylaxie hépatite B • Réalisée dans les 24 - 48h de préférence (utile jusqu’au 7ème J) • Victime non vaccinée • Victime vaccinée et taux d’Ac Hbs >10 UI/L ou immunité naturelle => ø • Victime vaccinée dont la réponse vaccinale est inconnue • Dosage d’Ac HBsen urgence : > 10 UI / L ø < 10 UI / L vaccin et IgG spécifiques

  18. Surveillance Hépatite C • Pas de prophylaxie de l’hépatite C • Diagnostic et traitement précoces

  19. Infectiologue Prophylaxie HIV • Evaluation du risque • Type d’exposition, traumatisme • Statut HIV de l’agresseur • Origine de l’agresseur RAPPEL • Liquides corporels contaminants: sang, sperme, liquide séminal, sécrétions vaginales • Liquides corporels non contaminants : en l’absence de sang visible à l’œil nu : selles, urines, salive, expectorations, sécrétions nasales, sueur, larmes, résidus gastriques

  20. Agresseur HIV +connu

  21. Agresseur inconnu mais appartenant à une population où la prévalence HIV est élevée (afrique sub-saharienne, Asie du Sud-Est, Europe de l’Est, toxico, multipartenaire, prostitution, ex-détenu,…) • Facteurs risque de transmission (traumatisme, viol, plaie, ulcération, IST, saignement,…) => comme si agresseur était HIV+

  22. Prophylaxie HIV • Information : absence de donnée d’efficacité et effets secondaires… • Délai de prescription • Le plus tôt possible (idéalement dans les 2 heures) • Au plus tard dans les 72h • Au départ, la patiente reçoit le traitement d’une semaine puis est réévaluée en consultation(éventuelles effets secondaires : nausées, vomissements, diarrhée) • Durée totale de la prophylaxie = 4 semaines

  23. Suivi • Le service des urgences relaye auprès du Centre de Référence SIDA ou de l’infectiologue pour organiser une visite à J7 max. • Contrôle sérologique : syphilis, HCV, HIV à 1,3 et 6 mois • Suivi des schémas de vaccination (HBV et tétanos éventuellement) • Abstinence ou rapports protégés pendant 2 semaines (durée d’action du traitement prophylactique) • Vérification de l’absence de grossesse

  24. Centre Référence Sida Suivi médical et psychologique Urgences Gynécologue Infectiologue Gynécologue Prophylaxie infectieuse Médecin légiste Enquête POLICE Procureur du Roi SAS Encourager la plainte Dossier médical complet Multidisciplinarité Suivi attentif des patientes Conclusion

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