Consim ţământul informat Conf. Cristina Gavrilovici cristina.gavrilovici2012@gmail

1. Consimţământul informat Conf. Cristina Gavrilovicicristina.gavrilovici2012@gmail.com

2. Doamna E – pesionara, 69 de ani (fost director de banca), cu DZ dificil de controlat in ultimii 18 ani. • de 6 luni, hemodializa x 2/ sapt, fiind in IRC terminală. • in prezent - internată datorită infectării unei răni non-remise la bontul amputat al piciorului stîng.  gangrenă. • decizie de echipa a diabetologului, infecţionistului, chirurgului şi a familiei amputarea leziunii.

3. Fiul mai mare a pacientei, medic de profesie, a fost de acord cu această decizie, dar a solicitat ca nimeni să nu îi spună pacientei altceva decât că …”rana va fi curaţată chirurgical”. Anul trecut, cand s-a decis amputarea piciorului, pacienta a refuzat să îşi dea consimţămantul. Operaţia a fost făcută fără consimţămant, şi dupa furia primelor trei zile, pacienta a părut sa înţeleagă tratamentul si sa nu îi mai blameze pe cei din jur. În prezent, fiul ei anticipeaza aceeaşi reacţie si consideră că a o informa i-ar crea mai mult stress. Soţul si ceilalţi copii au fost de acord cu acest plan

4. Libertatea se bazează pe alegere

5. Principiul autonomiei: justificare • Nu există un mod ideal după care să îţi trăieşti viaţa • Nu există un standard obiectiv • Fiecare ia decizii individuale, bazate pe lucrurile/valorile pe care le consideră importante

6. Consimţământul informat Caracteristici: 1. Capacitate de consimţire (competenţă/discernământ pentru a înţelege şi decide) 2. Informare şi înţelegere 3.Voluntar 4. Consimţire şi autorizare

7. 1. Capacitatea de consimţire: standarde de incompetenţă • Incapacitatea de a exprima/comunica o preferinţă/alegere • Incapacitatea de a înţelege: • o anumită situaţie şi consecinţele ei • informaţii relevante • Incapacitatea de a da: • o motivaţie/ o motivaţie raţională/ • o motivaţie legată de risc/beneficii

8. 2. Informare • Tipul, scopul, durataintervenţiei terapeutice (orice noi informaţii legate de terapie vor fi furnizate pe parcurs) • descrierea procedurilor terapeutice • descrierea beneficiilor şi a riscurilor potenţiale (+ disconfort fizic şi psihic, menţionare asupra riscurilor imprevizibile)

9. 2. Informare • tratamente alternative care pot fi benefice pentru pacient • protecţia intimităţii şi limitele confidenţialităţii

10. 2. Înţelegere • a obiectivelor tratamentului, beneficiilor, riscurilor: explicaţii clare, pe înţelesul participanţilor • forma scrisă în limba maternă sau cea mai cunoscută limbă străină

11. 2. Înţelegere: probleme legate de procesarea informaţiilor • Cantitatea de informaţii • Tipul informaţiilor • Nivelul de citire • Modul de comunicare

12. 3. Caracterul voluntar: forme de influenţare • Constrângerea: folosirea intenţională a unei ameninţări credibile/severe de forţă sau vătămare, apreciată subiectiv • Convingerea: folosirea unor motive meritorii pentru a convinge • Manipularea: modalitate de a face pe cineva să consimtă prin alte mijloace decât constrângerea/convingerea; frecvent este informaţională.

13. 3. Caracterul voluntar Decizia surogat: standarde • Substituţia judecăţii • Interesul major al pacientului

14. Implicarea pacienţilor - preferinţele pacienţilor DAR: Participarea efectivă în deciziile medicale  beneficii incerte • Vick S., Scott A., (J. Health Econ 1998) • “a fi capabil/ să vorbească” = c.m. import. atribut al relaţiei medic-pac • “a lua decizia propriu-zisă” = c.m. puţin import Distincţie între procesul de informare/ evaluare şi responsabilitate pt decizia terapeutică

15. Implicarea pacienţilor - preferinţele pacienţilor • Pacienţii mai tineri, femeile şi cei cu calificări superioare preferă să aleagă ei înşişi opţiunea terapeutică • Pacienţii mai în vârstă preferă ca medicul să decidă asupra terapiei • Pacienţii situaţi în apropierea unui eveniment fatal sunt mai indiferenţi cu privire la dec medicale comparativ cu indivizii sănătoşi

16. Obiecţii aduse consimţământului informat • Consimţământul NU poate fi pe deplin informat • Pacienţii sunt incapabili să înţeleagă informaţile medicale complexe, necesare pentru înţelegerea completă şi cântărirea alternativelor • Pacienţii nu pot decide la fel de bine când sunt bolnavi

17. Obiecţii aduse consimţământului informat • Consimţământul NU poate fi pe deplin informat. DECI: • CI promovează decizii NEinformate FIE • Încurajează pacienţii să accepte orbeşte recomandările medicale CI = ŞARADĂ

18. Obiecţii aduse consimţământului informat • Consimţământul NU poate fi pe deplin informat. TOTUŞI: • NU doar cunoştinţele le lipsesc pacienţilor, NU cunoştinţele determină calitatea CI • Ceea ce contează cu adevărat pt o decizie medicală este stilul de viaţă, experienţele din trecut, valorile • Respectarea autonomiei pacienţilor semnifică a lăsa individul să ia propria decizie, chiar dacă medicul este în complet dezacord

19. Obiecţii aduse consimţământului informat 2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul de decizie • Este nedrept să forţezi pacienţii să ia decizii cu privire la starea lor de sănătate; pacienţii plătesc profesioniştii din sectorul medical tocmai pt luarea acestor decizii • Ex: Butow, ‘97, 2002: “implicarea pacienţilor în luarea deciziilor nu este mai benefică decât ...a da cu banul”

20. Obiecţii aduse consimţământului informat 2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul de decizie • Pacienţii sunt socializaţi în credinţa “doctorul ştie cel mai bine” (mai ales pacienţii f. săraci) • Pacienţii mai bolnavi sunt şi mai puţin interesaţi de a lua decizii terapeutice pt ei.

21. Obiecţii aduse consimţământului informat 2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul de decizie. TOTUŞI • Până când NU sunt întrebaţi, medicul NU poate şti cât de mult doresc să se implice pacienţii

22. Obiecţii aduse consimţământului informat 2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul de decizie. • ATENŢIE: una dintre cele mai frecvente întrebări: “Ce aţi face dacă aţi fi în locul meu?” • Indiferent de dorinţa de implicare în decizia medicală, pacienţii ÎNTOTDEAUNA îşi doresc mai multe informaţii decât primesc.

23. Obiecţii aduse consimţământului informat 3. Există efecte negative în urma informării pacienţilor • Prezumţia medicilor este că informarea extensivă a pacienţilor are potenţial efecte psihologice adverse şi ca urmare, s-ar încălca principiul non vătămării

24. Obiecţii aduse consimţământului informat 3. Există efecte negative în urma informării pacienţilor. TOTUŞI • Medicii supraestimează efectele psihologice şi neglijează efectele pozitive ale informării complete • Explicaţiile legate de îngrijirile medicale, atenţia şi empatia faţă de suferinţa, “fricile” pacienţilor şi incertitudinile pacienţilor pot adesea preveni sau atenua impactul informaţiilor negative

25. Obiecţii aduse consimţământului informat 4. Un CI adecvat durează MULT prea mult • Respectarea idealurilor relaţiei medic-pacient necesită timp • Timpul = bani • Testele invazive sunt mult mai bine plătite decât ....discuţiile cu pacientul

26. Obiecţii aduse consimţământului informat 4. Un CI adecvat durează MULT prea mult TOTUŞI • Justificarea timpului investit se bazează pe calitatea sporită a actului medical

27. A fi pacient minor--> vulnerabilitate sporită prin afectarea procesului de luare a deciziilor datorită: statutului legal lipsa de cunoaştere, înţelegere, ignoranţă

28. Aplicarea principiului autonomiei la copil Copil mic: îi lipseşte capacitatea de a comunica şi înţelege Copil mare: are capacitatea de a înţelege informaţia, de a o procesa şi de a o comunica Tendinţa actuală: de a trata copii ca şi cum ar fi total lipsiţi de autonomie

29. Aplicarea principiului autonomiei la copil Ce le lipseşte copiilor: • menţinerea integrităţii şi persistenţa personalităţii de-a lungul timpului • Dworkin: autonomia = poate fi evaluată doar pe perioade lungi de timp

30. Aplicarea principiului autonomiei la copil De ce se ignoră decizia copilului: • NU pt că le lipseşte capacitatea de a înţelege informaţia şi de a o interpreta corect, ci pt că NOI considerăm că ei ar face o evaluare incorectă a consecinţelor

31. Totuşi Respectul deciziei părinţilor NU este un transfer al autonomiei de la copil la părinţi, ci doar un respect faţă de autoritatea parentală

32. La copil Consimţământul informat semnifică acordul informat

33. Prevederi asupra minorilor în legislaţia medicală actuală Legea reformei sănătăţii (Răspunderea civila a personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale, sanitare si farmaceutice): Art.650 Vârsta legala pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii îsi pot exprima consimţământul in absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, in următoarele cazuri: a) situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicala in care se afla; b) situaţii medicale legate de diagnosticul si / sau tratamentul problemelor sexuale si reproductive, la solicitarea expresa a minorului in vârsta de peste 16 ani.

34. Dezacorduri în relaţia medic - pacient minor - părinţi 1. Părinţi în dezacord cu conduita terapeutică de care doctorul este convins a fi absolut necesară 2. Copilul solicită un tratament medical la care medicul aderă, dar cu care părinţii nu sunt de acord 3. Părinţii şi medicul propun o intervenţie pe care copilul o refuză

35. Raţiunea respectării autorităţii familiei 1. de cele mai multe ori părinţii pot aprecia cel mai bine interesul maxim al copilului, şi astfel, sunt capabili să aleagă cea mai convenabilă soluţie. 2. de obicei familia este aceea care suferă consecinţele alegerii făcute în numele copilului.

36. Raţiunea respectării autorităţii familiei 3. Copiii asimilează valorile şi standardele de bine din cadrul familiei lor, şi acestea sunt direct legate de valoarea ataşată sănătăţii. Doar în cadrul structurii familiale şi în baza valorilor acesteia copilul îşi dezvoltă personalitatea şi dobândeşte mai târziu maturitatea necesară pentru a lua el însuşi propriile decizii.

37. Raţiunea respectării autorităţii familiei 4. familia are nevoie de un anumit grad de intimitate, fără o intruziune prea mare din partea reprezentanţilor statului sau a sistemului medical.

38. Raţiunea implicării copiilor Respectă dreptul individului de a lua decizii asupra propriului organism Respectă dezvoltarea personalităţii şi a statutului moral al pacientului pediatric Conferă un sens de (auto)control în decizia terapeutică

39. Cum se iau deciziile care implică minorii • Standardul autodeterminării – aplicat în principal pt deciziile voluntare ale adulţilor competenţi • Minori maturi – drept la autodeterminare dar fără a li se onora alegeriile ca şi la adulţi • Directivele în avans ale adolescenţilor – consideraţie morală, nu legală • Ex: donare de organe, planificarea funeraliilor etc

40. Cum se iau deciziile care implică minorii 3. Standardul substituţiei de judecată: se aplică celor care la un anumit moment au fost capabili de a-şi exprima preferinţele • Familia ar putea cunoaşte cel mai bine preferinţele copiilor 4. Standardul interesului maxim: se aplică la cei care nu au abilitatea sau autoritatea de a lua decizii: decidentul tb să identifice interesele imediate şi pe termen lung şi să pună în balanţă beneficiile şi riscurile aferente deciziei