Dikkat eksikliği ve hiperaktivite KRAM

1. Dikkat eksikliği ve hiperaktiviteKRAM

2. Bir Zamanlar DEHBHeinrich Hoffman, 1854’de DEHB Kıpırdak Philip’in Hikayesi

3. "Let me see if Philip can Be a little gentleman; Let me see if he is able To sit still for once at table." See the naughty, restless child, Growing still more rude and wild , Till his chair falls over quite. Philip screams with all his might,

4. .

5. ZAMANDA YOLCULUK: DEHB Clement, DEB tanımladı Metilfenidat tedavisi Amfetamin tedavisi DSM-III-R Minimal Beyin Disfonksiyonu DSM-III Dr. Still DEHB semptomlarını tanımladı. DSM-IV

6. Yetersiz engellenme • Yaramaz • çocuk sendromu Çılgın aptallık Dürtüsel delilik Kötü çocuklar

7. Bozukluk ilk kez 1902 yılında Dr. George Stilltarafından tanımlanmıştır. • DEHB’ ye ilişkin ilk bilgiler18. yy’lakadar uzanmaktadır.

8. DEHB’nin Klinik Açıdan Önemi • Yaygınlığı • Ergenlik ve yetişkinlikte devam etmesi • Bireyin; sosyal, iş ve akademik yaşantısını • etkilemesi • Tedaviden belirgin yararlanması

9. DEHB SIKLIĞI • İlkokul çağındaki çocukların % 3-5’inde yani her 20-30 çocuktan birisinde görülüyor. • Her sınıfta en az 1 çocukta bu sorunun bulunma olasılığı var. • Erkeklerde kızlara göre 3-4 kat daha fazla görülüyor. • Çocukluklarında DEHB bozukluğu olanların %80’i ergenlikte, %30-65’i erişkinlikte de bu belirtileri taşırlar. • Erişkinler arasında %1-2 sıklıkta görüldüğü bildiriliyor (ABD ve Kanada’da).

10. ÜLKEMİZDEKİ DURUM • AÜTF ÇRS polikliniğine 1988 yılında yapılan başvuru nedenleri arasında hiperkinetik sendrom 15. sırada yer almaktadır. Başvuran çocukların % 2.78’ inde hiperaktivite saptandığı bildirilmiştir. • HÜTF ÇRS bölümüne 1979 yılında başvuran hastaların % 0.82’ sinde, 1983’ de ise % 1.16’ sında DEHB bulunmuştur.

11. GÜTF ÇRS polikliniğinde yaklaşık 22 ay süresince başvuran 1556 hastanın DSM-IV tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeleri sonucunda DEHB sıklığının % 8.6 (121 kişi) olduğu, polikliniğe başvuru nedenleri arasında ise kaygı bozukluğu ve depresyondan sonra DEHB’nin 3. sırayı aldığı belirlenmiştir.

12. Başlangıç Yaşı Ölçütü 1-Çocuğunuz iki yaşına gelene kadar diğer çocuklardan daha fazla ağlayan, mızmızlanan, uyuması-yemesi-söz dinlemesi güç olan bir çocuk muydu ? 2-Çocuğunuz iki yaşına gelinceye kadar diğer çocuklardan daha fazla hareketli miydi ? 3-Çocuğunuz 2-5 yaşları arasında diğer çocuklardan daha fazla hareketli miydi ? 4-Çocuğunuz 4-5 yaşlarındayken; bir misafirliğe gittiğinizde veya eve bir misafir kabul ettiğinizde hareketliliği veya yaramazlığı nedeniyle çok sorun yaşar mıydınız ? 5-Okul öncesi dönemde akranlarıyla karşılaştırıldığında çocuğunuzun daha sık olarak düşmesi veya yaralanması olur muydu ?

13. Başlangıç Yaşı Ölçütü 6-Çocuğunuzun okul öncesi dönemde akranlarıyla karşılaştırıldığında, arkadaşlarıyla oyun oynamada daha sık uyumsuzluk gösterir miydi? (oyunları bozması, sık kavga çıkarması gibi özellikleri var mıydı?) 7-Çocuğunuz okul öncesi dönemde, prize bir şey sokma, bıçak, ateşle oynama, yüksek yere tırmanma, yüksek yerden atlama gibi işlere korkmadan girişir miydi? 8-Çocuğunuzun okul öncesi dönemden başlayarak, akranlarıyla karşılaştırıldığında istediklerini yaptırmak için aşırı ısrarcılığı ve tutturması olur muydu ? 9- Kreş veya anasınıfındaki çalışanlara göre çocuğunuzun aşırı hareketliliği var mıydı? 10-İlköğretimin birinci sınıfında öğretmen, okul yönetimi veya diğer veliler tarafından çocuğunuzun hareketliliği, konuşkanlığı veya kurallara uymaması nedeniyle sık sık uyarı alır mıydınız?

14. Bazen Perşembe’nin gelişi Çarşamba’dan bellidir

15. Bazen bebeklikte başlar

16. İlk belirtiler • Bebeklikte çok ağlama • Zor yatıştırılma • Zor beslenme • Aşırı hareketlilik (motor takılmış gibi) • Sürekli yeni uyaranlar peşinden koşma

17. Bazen 2-3 yaşlarında başlar

18. Bazen ilk birkaç yaşta hiçbir belirti yoktur Ancak hiperaktivite belirtileri mutlaka 7 yaş öncesinde başlar (age of onset ölçütü)

19. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun Belirtileri Dikkat Eksikliği Dikkat süresinin ve yoğunluğunun bireyin yaşına göre olması gerekenden az olmasıdır. Hiperaktivite Bireyin yaşına ve gelişim düzeyine uygun olmayacak biçimde hareketli olmasıdır. Dürtüsellik Bireyin kendini kontrol etmesinde yaşadığı güçlüklerdir. Olmak üzere üç bileşen altında toplanabilir

20. DEHB ALT TİPLERİ DİKKAT EKSİKLİĞİ ÖNDE OLANTİP AŞIRI HAREKETLİLİK ÖNDE OLAN TİP BİRLEŞİK TİP

21. DEHB NEDENLERİ • Kalıtım. • Çevresel etkenler. • Gelişimsel gecikme.

22. ÇEVRESEL NEDENLER • Bu etkenler direk olarak DEHB’a neden olmaz. Sadece genetik olarak yatkınlığı olan bireylerde riski arttırır. • Doğum öncesi (gebelikte hastalanma, alkol, sigara, ilaç kullanımı) • Doğum sırasında ( erken doğum, doğum komplikasyonları) • Doğum sonrası ( Bazı hastalıklar, kurşun gibi maddelere maruz kalma vb)

25. ADHD’nin Genetiği • ADHD’yi tek bir gen oluşturmaz • Etkin olabilecek genler DRD4, DAT, DRD5, SNAP-25 • Bu genlerin birbirleriyle ve çevresel risk faktörleriyle etkileşimi sonucu ADHD ortaya çıkar

26. D4 Dopamin Reseptör Geni ve ADHD • DRD4 geninin 7. tekrarlayan alelinin “yenilik arayışıyla” ilişkili olduğu gösterilmiştir • D4 reseptörlerinin çoğunluğu frontal lobda yer almaktadır LaHoste ve ark. 1996, Molecular Psychiatry

27. Ayırıcı Tanı Psikiyatrik Bozukluklar: • Özgül Öğrenme Güçlüğü • Karşıt Olma- Karşı Gelme Bozukluğu • Davranım Bozukluğu • Bipolar Bozukluğu • Depresyon • Kaygı Bozuklukları • Enürezis Nokturna • Yaygın Gelişimsel Bozukluklar • Madde Kullanım Bozukluğu

28. Nörolojik bozukluklar: • EEG bozuklukları • Epilepsi • Tourette • Frajile X • Serebral palsi • Metabolik bozukluklar • PKU • Mukopolisakkaridoz

29. DEHB'de TANI SÜREÇLERİ • Aile ve çocukla ilk görüşme, bilgi alma • Ailenin doldurduğu ölçekler • Okul ve öğretmenden alınan bilgiler ve öğretmenin doldurduğu ölçekler • Çocuğun değerlendirilmesi • Muayene • Testler

32. Tedavi • Çocuğun bilişsel düzeyinin belirlenmesi • İlaç tedavisi • Davranış tedavisi • Eğitimin modifikasyonu • Alternatif tedavi • Diyet modifikasyonu • Nöro-davranışsal teknikler

33. Tedavide en önemli adım: • Klinik olarak bozukluğun doğru tanımlanması. • Hasta, tedavi ekibi, aile ve okul işbirliğinin kurulmasıdır.

34. İlaç Tedavisi • Hastaların %90’ı ilaca yanıt verir. • Düşük dozda bile bilişsel işlevler ve sosyal davranışlarda düzelme sağlar.

35. Tedaviler • Trisiklik antidepresanlar; plasebodan üstün; • etki desipraminde sürmekte, imipraminde kalıcı etki?

36. Metilfenidat (Ritalin günlük 1 mg/kg dozda) • Bozukluğun asıl belirtilerini azaltmaktadır • İlaç-dışı tedavilere oranla üstündür • Davranışsal düzenlemelerle etkinliği artmaktadır • Uzun etkili fomları vardır (Concerta ya da Ritalin LA; günde tek doz. Metadate CD ya da Metadate ER günde iki kez)

37. Ülkemizde bulunan tek uyarıcı ilaç metilfenidattır. İlacın iki şekli bulunmaktadır. • Ritalin; 10 mg metilfenidat etken maddesi içeren tabletler şeklindedir. 1 Kutuda 30 tane ilaç bulunmaktadır. Etki süresi 4-6 saat sürmektedir. Sabah alındığında, öğleden sonra dikkat gerektiren etkinlikler için ikinci bir doz alınması gerekmektedir. • Concerta; 18, 36 ve 54 mg metilfenidat etken maddesi içeren uzun süreli salınımlı tabletler şeklindedir. 1 Kutuda 30 tane ilaç bulunmaktadır. Etki süresi 11-12 saat sürmektedir.

38. Deksamfetamin sülfat; Plaseboya üstündür, fakat klinik önemi net değil. • Dekstroamfetamin (Dexedrin, Adderall); 0.5 mg/kg/günlük bölünmüş dozda • Uzun etkili formlar (Dexedrine Kapsul ya da Adderall XR; günde tek doz)

39. Deksmetilfenidat (Focalin Focalin XR); Metilfenidatın dekstroizomeridir • Metilfenidat; • Kısa etkili; Ritalin, Methylin • Orta etkili; Metadate ER, Methylin ER, Ritalin SR • Uzun etkili; Concerta, Metadate CD, Ritalin LA ve Daytrana transdermal band

40. Pemoline (Cylert); hepatotoksisite nedeniyle satıştan çekildi. • Klonidin; Bozukluğun belirtilerini azaltmada plasebodan üstün, ancak klinik önemi netleşmedi

41. Atomoksetin (Strattera); (10, 18 ya da 25 mg): Bozukluğun belirtilerini azaltmada plasebodan üstün. Seçici norepinefrin gerialım engelleyicisi, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun uyarıcı olmayan ilaç tedavilerinde yetişkin ve çocuk olgular için onaylanmış bir ilaçtır.

42. Yapılan araştırmalar atomoksetinin günlük tek doz kullanımı ile dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun temel belirtilerinde belirgin düzelme oluşturduğu gösterilmiştir. • Yan etkileri oldukça azdır. İştah azalması, bulantı ya da kusma ve yorgunluk görülebilmekte, uykuyu geciktirici etkisi uyarıcı ilaçlardan daha az ortaya çıkmaktadır.

43. Bupropion; aminoketon sınıfından klasik antidepresanlardan farklı bir yapıdadır. Dolaylı dopamin agonist etkili ve noradrenerjik etkili bir ajandır. 72 hastada metilfenidatla karşılaştırılmış ve DEHB olan çocuklarda etkili bulunmuştur. • Conners ve ark. 1996

44. Modafinil • Yarıömrü 12-17 saat olan frontal kortekse etkili bir uyarıcıdır. Dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğu olan 11 çocukta günlük 100-400 mg (ortalama 195 mg/gün) tek doz 2-7 haftalık açık etiketli modafinil çalışmasında yakınmalarda başlangıca göre anlamlı düzelme izlenmiştir. Yan etkiler orta şiddette ve geçici olarak bildirilmiştir; uykuya dalma zorluğu, baş ağrısı, karın ağrısı, sersemlik, tremor, tırnak yeme ya da yolma gibi yan etkiler bildirilmiştir. • Rugino ve Copley 2001

45. Beyinde ödüle ve bağımlılığa yönelik alanları uyarmamasına bağlı olarak suistimal edilme olasılığının düşük olduğu bildirilmektedir. • Myrick ve ark. 2004

46. Yaşları 5-15 arasında değişen dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğu olan 300 çocukta farklı dozlarda modafinil ile tedavi sonuçları çalışılmış, ilaç iyi tolere edilmiş ve başlangıca göre belirtilerde belirgin düzelme izlenmiştir. İlacın yeni şekli (film kaplı tablet) iki plasebo kontrollü seçkisiz örneklemli araştırmada denenmiş ve dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde etkili bulunmuştur. • Biederman ve ark. 2005, Swanson ve ark. 2006

47. Psikolojik / davranışsal tedaviler; Tek başına üstünlükleri açısından yeterli kanıt yok

48. Birden fazla yöntemin birlikte kullanımı sıklıkla önerilse de ayrıntılı araştırılmamıştır • Davranış düzenleme, çevresel yapılandırma, olumlu geribildirim • Bireysel psikoterapi, benlik saygısının yükseltilmesi • Ebeveyn danışmanlığı, davranış düzenlenmesinde anne baba eğitimi • Bozukluğa ilişkin çocuk, ergen ve ailenin eğitimi • Sosyal beceri eğitimi • Sınıf öğretmeni ya da danışmanlarını da değerlendirme ve tedavide işbirliğine katma

49. Yetişkin DEHB tedavisi; • Antidepresanlar etkindir; özellikle desipramin ve yavaş salınımlı bupropion (Wellbutrin SR) (Zyban) • Strattera; FDA tarafından yetişkinde kullanımı onaylanmıştır. • Pemolin, nikotin ya da fenilalanin kullanımının plaseboya üstünlüğü kanıtlanmamıştır.

50. Karşılaşılan Güçlükler • Tanı konması • Aileye DEHB’nun ne olduğunun anlatılması • Eşlik eden bozukluklara yönelik tedavinin başlanması • İlaç ve etkileri • Öğretmen ile iletişim