Apresentação:Larissa Del Bianco, Mariana de Oliveira Amui Coordenação: Luciana Sugai

1. ARTRITE Apresentação:Larissa Del Bianco, Mariana de Oliveira Amui Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde- Internato Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 05 de outubro de 2011

2. 9 anos e 4 meses Sexo masculino pardo natural e procedente de Brasília-D estudante

3. QP: “Dor no joelho D há uma semana” • HDA: Criança deu entrada com quadro de dor em articulação do joelho direito há uma semana, de leve a moderada intensidade, intermitente, pior à movimentação e à deambulação, progressiva, apresentando piora importante 3 dias antes da internação. Na véspera, iniciou dor leve em articulação coxo-femoral e um pico febril de 38,5°C, com dificuldade para deambular, quando procurou atendimento na Candangolândia, sendo encaminhado ao HRAS.(16/09/11)

4. Antecedentes Pessoais - Nascido de parto cesáreo, a termo, com desconforto respiratório importante, sendo colocado em CPAP, alta com sete dias de vida.-Investigada possível assimetria de MMII aos dois anos de idadeno Hospital Sarah Kubitschek, sem resultado conclusivo (SIC). - Relato de dois episódios de desmaio na vigência de febre alta, seguidos de liberação de esfíncteres, aos 8 anos, em ambos sendo internado por 24 horas. Resultado de EEG normal.

5. Antecedentes Pessoais Informa vários episódios de infecção urinária, sendo realizada investigação com USG de rins e vias urinárias, sem anormalidades. Refere “bacteremia e choque séptico” há um ano.

6. BEG, ativo, verbalizando, corado, hidratado, afebril, eupneico, sem toxemia. AC: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 96bpm.AR: MV +, sem RA. FR: 25ipm.Abd: Plano, RH+, normotenso, sem visceromegalias ou hiperestesias.Otoscopia e Oroscopia: Sem alterações patológicas.Pele: Sem sufusões hemorrágicas.Membros inferiores:. Dor à mobilização e palpação de joelho, coxa e quadril direito, sem sinais flogísticos. Possui crepitação ao movimento de flexão de ambos os joelhos, marcha claudicante.Perfusão periférica : Menor do que 2 segundos.Neurológico: ativo, vigil, tônus e força globalmente preservados, sem sinais de irritação meníngea.

7. Hemograma Completo: Hemácias: 5,14 x106/uL VCM: 78,6 fl Hemoglobina: 13,2 g/dL HCM: 25,7 pg Hematócrito: 40,4 % CHCM: 32,7 g/dL RDW: 14,7 % Leucograma : Leucócitos: 17000 Neutrófilos Totais: 84,0 %Bastonetes: 1,0 % Segmentados: 83,0 % Eosinófilos: 0,0 % Basófilos: 0,0 % Monócitos: 10,0 % Linfócitos: 6,0 % Plaquetas: 355 x103/uL CKMB: 27U/L Cr: 1,5 mg/dL CPK: 67 U/LDHL: 557 U/L Glicemia: 99mg;dL TGO: 20 U/L TGP: 8U/L uréia: 16 mg/dLVHS: 23 mm/hora EAS Normal

8. Internação Hospitalar Coleta de Hemocultura HV 58 % do Holliday Cefazolina 100 mg/kg/dia Ibuprofeno e Dipirona SOS Parecer à UTO do HBDF.

9. Evolução Avaliação da UTO (17/09/11): Realizados radiografia de quadril e joelho D sem alterações aparentes. TC de joelho sem laudo, sem alterações.Indicações terapêuticas: Manter ATB, observação, reavaliação pela UTO em 72h ou se piora.

10. Evolução 19/09/11: Criança persistia com dor intensa em joelho D, e iniciou com dor leve em joelho E, sem limitação à movimentação. Apresentava picos febris diários, apesar do uso de dipirona. Ao exame: Joelho direito com discreto edema e calor local, doloroso à palpação e à extensão. Joelho E sem sinais flogísticos. Não conseguia deambular. Cd: - Reavaliação da UTO conforme solicitado, que orientou manter ATB e solicitar RNM de joelho D. -Solicitado parecer da Reumatologia

11. Evolução • 21/09/11: Passou a apresentar dor moderada em joelho E, com piora à movimentação e discreto edema, sem calor local. Persistia com dor intensa em Joelho D, com limitação à extensão, e febre diária. 26/09/11: Criança com melhora da dor em joelho E, porém iniciou dor em ombro D com presença de calor local, sem edema. Ao exame: Dor, edema e calor em joelho D; calor em ombro D, indolor à palpação e à movimentação; discreto edema em Joelho E.

12. Evolução • 29/09/11 : Avaliado pela Reumatologia- HBDF, que orientou afastar:1) Febre Reumática - forma atípica. Solicitar: ASLO, ecocardiograma, PCR, alfa-1-glicoproteínaácida.2) Artrite idiopática juvenil- forma oligo-poliarticular?: aguardar laudo da RNM e CT.3) Artrite reacional: solicitar sorologias virais e toxoplasmoseManter Ibuprofeno 30 mg/kg/diaRepetir HC com provas inflamatóriasRepouso no leitoRetorno em 04/10/11 para reavaliação

13. Hemocultura (26/09): negativa • ASLO: 356 • PCR: 5.98 • Alfa 1-glicoproteína ácida: 499 Hemograma (23/09): • Hemoglobina: 11,2 ↓ • Hematócrito: 33,3; • VCM: 77,3 • HCM: 26 RNM Joelho D( laudo verbal): Inflamação/infecção Leucograma: • Leucócitos: 13600 ↓ • Segmentados: 73% • bastonetes: 1 % • eosinófilos: 1% • Basófilos: 0% • monócitos: 7% • linfócitos: 18% Plaquetas : 437000 VHS: 55↑ DHL: 326 ↓

14. Dor, edema e calor em joelho D • Edema e dor em Joelho E • Calor em ombro D • Febre diária • Crepitação em joelho D e E. • Marcha Claudicante • Anemia microcítica e hipocrômica. • ↑VHS • ↑ DHL • ↑ PCR • ↑ Alfa 1-glicoproteína ácida • ↑ CKMB • Leucocitose com neutrofilia

16. Artrites na infância

17. ARTRITE - Derrame articular - Dor à movimentação e/ou à palpação, calor e limitação • ARTRALGIA - Dor articular

18. Duração do comprometimento articular • Caracterização do quadro articular • Manifestações associadas • Diferenciação com acometimento periarticular

19. Artrite/ Artralgia/ Comprometimento periarticular • Duração - Aguda: < 6 sem - Crônica: ≥ 6 sem • Nº articulações envolvidas : - Pauciarticular: 1 – 4 - Poliarticular: ≥ 5

20. Tipo de articulações envolvidas : - Periféricas: grandes e pequenas - Axiais • Padrão de envolvimento : - Simétrico e assimétrico - Migratório e aditivo • Fatores de melhora e piora : - Calor, frio, repouso, ativ. física, medicamentos • Ritmo da dor : mecânica, inflamatória

21. História de traumatismos, imunizações ou processos infecciosos recentes • Discrasias sanguíneas • História familiar • Comprometimento do estado geral, de outros órgãos / sistemas

22. Evolução benigna • Curta duração • Resposta terapêutica com antiinflamatórios

23. Traumatismos • Infecções: virais, bacterianas, parasitárias • Doenças do tecido conjuntivo • Hematológicas • Neoplasias • Mecânicas • Artrite episódica juvenil • Sinovite transitória do quadril

24. Monoartralgia ou monoartrite • Atividades físicas com caráter competitivo • Artrite séptica

25. Agentes infecciosos : - Invasão articular direta - Liberação de toxinas - Depósito de imunocomplexos

26. Epidemiologia: história de infecção recente • Início: 1ª semana após infecção • Comprometimento articular : - variável - joelhos, peq. articulações das mãos • Manifestações extra-articulares • Laboratório - HC: normal, discreta leucocitose - Líq. sinovial: leucocitose ( < 4000/mm³ ) • Autolimitado, sem sequelas, sem recorrências

27. RUBÉOLA • Infecção viral que mais associada a envolvimento articular • 50% das adolescentes • 5-10% após imunização • Ínicio: - 01 sem após o exantema - 3-4 sem após a imunização • Pequenas articulações das mãos, joelhos e punhos

28. ERITEMA INFECCIOSO • Artrite transitória • 3-12% infecção aguda pelo Parvovírus B19 • Diagnóstico diferencial: ARJ

29. HEPATITE B • 3-5% • Período prodrômico da doença • Febre, exantema urticariforme, enxaqueca • Laboratório: ↑ transaminases, HBsAg, imunocomplexos, hipocomplementemia, FR e FAN + HEPATITE C • Artrites crônicas • Quadros articulares agudos associados a crioglobulinemia mista • Diag. diferencial: ARJ

30. HIV • Fase inicial e evolutiva da doença • Pauciarticular, articulações dos MMII, evolução intermitente, duração semanas-meses • Artrite séptica, artrites crônicas, Sínd. de Reiter, artrite psoriásica, necrose asséptica

31. Mononucleose, CMV e Adenovírus • Pouco frequentes (0,2- 2%) • Precedidas: faringoamigdalite, febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia • Monoartrite fugaz, poliartrite simétrica e prolongada

32. Repouso e calor local • AINES * Em quadro articulares não característicos e em fase inicial, recomenda-se um curto período de observação

33. ARTRITE SÉPTICA • Febre, toxemia • Sepse, osteomielite • Monoarticular, dor intensa, derrame, calor e limitação à movimentação, joelho e quadril • Agentes etiológicos: - RN: S. aureus, estreptococo dos grupos A e B, enterobactérias - Lactente: H. influenzae - Criança maior : S. aureus, gonococo

34. Punção articular • Laboratório: - HC: leucocitose com neutrofilia - VHS e PCR ↑ - Hemocultura + (20-30%) - Exame do líquido sinovial : leucocitose ( 10 000- 100 000 /mm³ ), PMN, ↑ proteínas, ↓ glicose, bacterioscopia + , cultura +

35. Imagem: - USG: derrame articular - Rx: ↑espaço articular, destruição da cartilagem articular, erosões do osso subcondral - Cintilografia óssea, TC, RNM • Tratamento : - Antibioticoterapia EV - Drenagem cirúrgica

36. ARTRITE MENINGOCÓCICA • 1ª semana após o início da infecção aguda • Pauciarticular, monoartrite em joelho • Líq. sinovial inflamatório,raro isolamento do meningococo ARTRITE GONOCÓCICA • Adolescentes , ♀ • Mono ou pauciarticular, poliarticular, migratório, joelhos, tornozelos, punhos,tarsos e metatarsos • Febre, calafrios, lesões cutâneas • Diagnóstico: cultura • Artite séptica, comprometimentos articulares estéreis

37. ARTRITES REATIVAS • Infecções intestinais e urinárias • Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter Chlamydia, Ureaplasma • Início: dias-semanas após a infecção • Pauciarticular, assimétrico, aditivo, grandes articulações (MMII), entesite, dor lombar • Febre, alterações cardíacas, oculares, uretrite → Síndrome de Reiter • Laboratório: HLA-B27, FR –

38. Prognóstico favorável, regressão média em 03 meses • Tratamento: - sintomáticos - ATB não altera o curso da doença

39. PARASITÁRIAS • Toxoplasmose, toxocaríase • Parasitose intestinal, quadros articulares, eosinofilia, má respota aos AINES • Tratamento da parasitose

40. FEBRE REUMÁTICA • Consequente a infecção da orofaringe pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A • Poliartrite, grandes articulações, migratório, agudo, autolimitado, excelente resposta aos AINES, sem sequelas • Artrite: sinal maior dos critérios de Jones modificados

41. PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN • Comprometimento cutâneo • Envolvimento articular assimétrico, grandes articulações ( joelhos, tornozelos ), migratório, doloroso • Tratamento: AINES

42. HEMOFILIAS A e B • Hemartrose: início 2-3 anos,precedida por traumatismos • Joelho, cotovelo, tornozelo, coxofemoral • Hemartrose aguda: articulação tensa, quente, dolorosa, em flexão, limitação à movimentação • Diagnóstico: - História familiar positiva - Ativ. deficiente dos fatores VIII ou IX

43. HEMOGLOBOPATIAS ANEMIA FALCIFORME • Crise hemolítica • Pauciarticular, joelhos, tornozelos, punhos, peq. articulações das mãos e pés • Derrames articulares discretos, dolorosos,duração de dias-semanas • Dactilite • Necrose asséptica da cabeça do fêmur • Osteomielite

44. Talassemia major, Hemoglonopatia SC • Diagnóstico : - História familiar - Hemograma - Eletroforese de Hb • Tratamento: AINES, medidas gerais

45. NEOPLASIAS • Pode ser a manifestação inicial da LLA • Comprometimento articular variável, joelhos, tornozelos e coxofemorais • Diagnóstico: - Rx, cintilografia óssea, TC, RNM - Mielograma, biópsia • AINES • Não usar corticóide em artrite de etiologia desconhecida

46. CAUSAS • Infecções • Doenças do tecido conjuntivo • Neoplasias • Sinovite vilonodular • Alterações genética / metabólicas • Alterações imunológicas • Causas mecânicas • Outras: Hepatopatias , Osteoartropatia hipertrófica, sarcoidose

47. TUBERCULOSE • Monoartrite crônica, insidiosa, quadril, joelho • Comprometimento do estado geral, febre baixa • Lesão pulmonar concomitante ( 50% ) • PPD + • Diagnóstico: isolamento do M. tuberculosis no líquido ou membrana sinovial

48. ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL • Diagnóstico clínico e de exclusão • Artrite com duração mínima de 06 semanas • Forma poliarticular - aditivo, simétrico, grandes e peq. articulações e coluna cervical • Forma pauciarticular - monartrite , joelhos e tornozelos • Derrame articular acentuado, doloroso • Rigidez matinal

49. HEMANGIOMAS SINOVIAIS - Hemartroses intermitentes - Joelhos OSTEOMA OSTEÓIDE - tumor ósseo benigno na cápsula articular - fêmur e tíbia - dor intensa, piora à noite - Rx, TC, RNM - AINES

50. SINOVITE VINONODULAR • Raro, adolescência • Processo Neoplásico intra-articular: proliferação sinovial exuberante • Quadro articular: dor, edema , instabilidade, crepitação, joelhos, quadril • Diagnóstico: biópsia sinovial ( líquido sinovial serossanguinolento ou acastanhado )