BEZKREVNÍ MEDICÍNA – PŘÍNOS NEBO SCHIZMA?

1. BEZKREVNÍ MEDICÍNA – PŘÍNOS NEBO SCHIZMA? Ivan Čundrle KARIM FN Brno LF MU Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

2. 64 let od smrti Karla Landsteinera • objevitel 3 krevních skupin a Rh faktoru • nositel Nobelovy ceny • zásluha o rozvoj transfuziologie, trvající „nechtěně“ dodnes Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

3. Španělská občanská válka 1936 - 1939 • potřeba krve u úrazů a „chudokrevnosti“ • boom podání krve u válečných zranění • rozdíl od „mírových“ podmínek je podání krevní transfuze conditio sine qua non Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

4. nový obor, špičková medicína neplatí pro mimořádné události, válečné dění, hromadná neštěstí, teroristické útoky… Bezkrevní medicína Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

5. Spotřeba allogení krve ve světě • 1.5 dárce/100 obyvatel • 75 000 000 odběrů/rok/svět • nacionalismus? Švýcarsko, Dánsko, Francie = 10 dárců/100 ! Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

6. !!!100 let po objevení krevních skupin Krevní deriváty se podávají (erytrocyty, ČZP, trombocyty, koncentráty faktorů, imunoglobuliny, albumin) bez jednotných mezinárodních kritérií. Transfunduje se dle „chuti a nálady“ . Sanguis studie: relevantní transfuzní kritéria: klinika A – podáno 1.3 ery, 0.8 CZP a 0.8 trombo klinika B – nepodáno nic Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

7. Budget bezpečnost x cena • erytrocytový koncentrát 85 € • čerstvě zmražená plazma 45 € • trombocytový koncentrát 450 € Ohrožená pracoviště: - s velkou operativou - s onkologickými nemocnými Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

8. Obecné indikace k podání erytrocytů • zlepšení saturace arteriální krve kyslíkem a zvýšení dodávky kyslíku tkáním • cíl nemusí být splněn • u selhávajícího srdce je transfuze neúčinná obsah kyslíku v arteriální krvicaO2 (ml.dl-1) je lineárně závislý na koncentraci hemoglobinu cHb (g.dl -1) a srdečním výdeji CO (l.min-1) Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

9. kyslíkový transportní mechanismus (2,3 DPG) prostředí, ve kterém organismus žije domorodec Andy/Himaláje kytovec v arktickém moři má cHb=0 Na čem závisí fyziologická cHb u savců ? (cHb=5-15 g.dl-1) Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

10. „Transfusion trigger“-historie Hb 100 g/l, Htk 0,3 Allenovo pravidlo 1972 Hb 60 - 100 g/l ASA 1996 Hb 90 g/l „Velká“ cévní chirurgie 1997 Hb 70 g/l Kriticky nemocný 1999 Hb 80 g/l Pacienti k CABG 1999 Hb 70 g/l Sepse 2004 Hct 25% Ak. koronární sy 2004 Shander, A.: Anemia: Risks, Tolerance and Pharmacologic Adjuvans for Treatment. ITACCS, 2005, 126 - 135 Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

11. Transfuze erytrocytů během operačních výkonů • souvislost nízkého Hb a mortality nebyla prokázána Carson JL et al.: Perioperative blood transfusion and postoperative mortality JAMA, 279, 1998, 199 – 205 - cHb ≥ 8 g.dl-1 • souvislost nízkého Hb a komplikací nebyla prokázána Bush RL et al.: A prospective , rndomized trial imiting perioperative red blood cell transfuion in vascular patients AM.J.Surg., 174, 1997, 143 - 147 - cHb ≤ 9 g.dl-1 Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

12. Transfuze erytrocytů na ICU • srovnání přežívání a komplikací mezi restriktivní (< 7 g.dl-1) a liberální hodnotou (< 10 g.dl-1) cHb restriktivní strategie Hebert PC et al.: Multicenter randomised controlled clinical trial of transfusion requierements in critical care N.Eng.J.Med., 340, 1999, 409-417 • změna původního postoje kardiologů k restriktivní hladině u pacientů s ICHS liberální hladina (9-10 g.dl-1) pouze u AIM a NAP Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

13. Publikovaná doporučení • ČSARIM, ČHS, ČSÚCH, ČSTH, ČSIM: postup u ŽOK priorita „damage control surgery“ • Spahn, Černý, et al.: Management of bleeding following major trauma: European guidelines. Open acces Critical Care 2007 • ASA:cHb = 6 g/dl vždy, cHb =10 g/dl nikdy Task force on perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an update report. Anaesthesiology, 105, 2006, 198 – 208

14. Hemoprotein = metalloprotein • Hemoglobin • Myoglobin • Laktoglobin • Neuroglobin • Cytoglobin Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

15. Neuroglobin • transport kyslíku • vysoká afinita • skladování kyslíku • NO detoxifikace • modulace aktivity terminální oxidázy Mammen,P.P.A., et al.: Neuroglobin, A Novel Member of the Globin Familly, Is Expressed in Focal regions of the Brain Cytochem 50, 2002, 1591 - 1598 Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

16. 2005 první izolace lidského neuroglobinu z CSF • Neuroglobulin z jiného zdroje se používá v experimentu na zvířatech Pesce,A., et al.: Neuroglobulin and cytoglobin. Fresh blood for the vertebrate globin family EMBO Rep, 2002, Dec, 3(12), 1146 - 1156 • Neuroglobin humánní ? Casado,B., et al.: Human neuroglobin protein in cerebrospinal fluid http://creativecommons.org/licences/by/2.0 Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

17. Neuroglobin a cytoglobin • antarktičtí tuleni Weddelovi • 90 minut pod vodou • neuroglobin a cytoglobin • přednost dodávky kyslíku do mozku Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

18. transplantace srdce transplantace jater výkony u anemických těhotných výkony u velkých nitrobřišních operací výkony u dětí s těl.hm.< 5 kg všechny výkony u Svědků Jehovových bez krevní transfuze a krevních derivátů !!! běžná klinická praxe krevní transfuze v nadbytku !!! Schizma Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

19. Zander R., et al.: Therapeutische Grenzwerte der Akuten, Arteriellen Hypoxie Anestesiol.Intensivmed.Schmerzther., 31, 1996, 372-374 princip „nejpomalejší lodě“ nejvyšší avDO2 = srdce malý průtok velká intenzita spotřeby kyslíku velká extrakce i přes autoregulaci je ohroženo jako první při cHb < 4,4 g.dl-1 při dýcháníatm. vzduchu !!!parametr esenciálního minima kyslíku avDO2

20. nezávislý tým odborníků: výzkum transfuzní kritéria rovnováha argumentů pro a proti podání krve rozvoj bloodless surgery odborná garance listina práv a svobod (Svědci Jehovovi) Bezkrevní medicína • stále je jednodušší krev podat než nepodat • transfuzní kritéria nemají holistický přístup • nedostatečná právní ochrana ošetřujícího lékaře • rovnováha mezi ochotou darovat krev a přijmout cizí krev Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008

21. Závěr komise pro bezkrevní medicínu Proč? Kdy? Jak? Kde? Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008