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Il follow up del paziente dopo sostituzione valvolare

Il follow up del paziente dopo sostituzione valvolare. Mauro Persico U.O. di Cardiologia San Benedetto del Tronto. XXXIX CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA ANMCO Firenze, 30 maggio-2 giugno 2008. Sessione: Minimaster VALVULOPATIE. Protesi meccaniche Mono e Bidisco.

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Presentation Transcript

  1. Il follow up del paziente dopo sostituzione valvolare Mauro Persico U.O. di Cardiologia San Benedetto del Tronto XXXIX CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA ANMCO Firenze, 30 maggio-2 giugno 2008 Sessione: Minimaster VALVULOPATIE

  2. Protesi meccanicheMono e Bidisco Valvola Omniscience Valvola di Medtronic-Hall Valvola bileaflet St. Jude Valvola bileaflet Carbomedics

  3. BioprotesiEteroinnesti porcini Valvola porcina di Carpentier-Edwards Valvola porcina di Hancock Valvola porcina Medtronic Intact

  4. BioprotesiXenoinnesti senza supporto V. StentlessMedtronic Freestyle V. StentlessEdwards Prima V. Stentless SPV Toronto St. JudeMedical

  5. Criteri di scelta delle Protesi:a favore delle protesi biologiche Classe IC IC IC IIaC IIaC IIaC • Desiderio del pz adeguatamente informato • Indisponibilità di un’anticoagulazione di buona qualità (controindicazioni o alto rischio, problemi di compliance, etc.) • Reintervento per trombosi di valvola meccanica in un pz con accertato scarso controllo della terapia anticoagulante • Pz per i quali un eventuale futuro reintervento di sostituzione valvolare sarebbe a basso rischio • Limitata aspettativa di vita, severe comorbilità o età > 65-70 anni • Giovani donne con prospettiva di gravidanza ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  6. Criteri di scelta delle Protesia favore delle protesi meccaniche Classe IC IC IC IIaC IIaC IIaC • Desiderio del pz adeguatamente informato e assenza di controindicazioni per una anticoagulazione al lungo termine. • Pz a rischio di deterioramento strutturale valvolare (Insufficienza renale, dialisi, iperparatiroidismo, età giovane, etc.) • Pz già in terapia anticoagulante a causa di altre protesi meccaniche • Pz già in terapia anticoagulante a causa di rischio elevato per tromboembolismo • Età < 65-70 anni e lunga aspettativa di vita • Pz per i quali un eventuale futuro reintervento di sostituzione valvolare sarebbe a rischio elevato (DVS, pregresso BAC, protesi valvolari multiple) ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  7. Protesi valvolarimanagement dopo sostituzione valvolare ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268 Horskotte D. et al. J of Heart Valve Disease2007;16:575-589 • Valutazione clinica del risultato chirurgico • Stratificazione del rischio • Terapia antitrombotica • Individuazione delle complicanze

  8. Protesi valvolarimanagement dopo sostituzione valvolare ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268 Horskotte D. et al. J of Heart Valve Disease2007;16:575-589 • Valutazione clinica del risultato chirurgico • Stratificazione del rischio • Terapia antitrombotica • Individuazione delle complicanze

  9. Protesi valvolarivalutazione clinico-strumentale * se in riabilitazione: ESC Recommendations Eur Heart Journal 2005;26:2463-2471 • Valutazione clinica a 6 –12* settimane dopo la chirurgia (controllo clinico, Rx torace, ECG, ETT, es. ematochimici) • Follow up successivi: annuali o in presenza di nuovi sintomi • ETT:in presenza di sintomi o sospetto di complicazioni • ETT:annuale, dopo 5 anni, nei pazienti con bioprotesi (dopo 6 mesi dall’intervento se eteroinnesto porcino (“stented”)* • ETE:ETT di qualità scadente o sospetto di disfunzione protesica e/o endocardite infettiva ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  10. Protesi valvolari Indagini aggiuntive • Cinefluoroscopia • Incompleta apertura di un occlusore • Frattura di un montante • Movimento di basculamento in presenza di distacco • Angiografia con radionuclidi • Funzione VS

  11. Montorsi P, De Bernardi F, Muratori M, Cavoretto D, Pepi M Am J Cardiol. 2000 Jan 1;85(1):58-64 Role of cine-fluoroscopy, transthoracic, and transesophageal echocardiography in patients with suspected prosthetic heart valve thrombosis.

  12. Protesi valvolariAltre metodiche diagnostiche • Test da sforzo ed ergospirometrico • ECHO-Stress • RMN • CT

  13. Protesi valvolarimanagement dopo sostituzione valvolare ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268 Horskotte D. et al. J of Heart Valve Disease2007;16:575-589 • Valutazione clinica del risultato chirurgico • Stratificazione del rischio • Terapia antitrombotica • Individuazione delle complicanze

  14. Protesi valvolariStratificazione del rischio per complicanze postoperatorie Horskotte D. et al. J of Heart Valve Disease2007;16:575-589 • Disfunzione VS, classe III e IV NYHA • Concomitante CABG • Aritmie preoperatorie • Concomitanza di altre valvulopatie (tricuspide) • Ipertensione polmonare • Complicanze precoci della protesi (E.I. attiva) • Scompenso cardiaco • Comorbilità (diabete,BPCO,IR,coagulopatie,arteriopatie)

  15. Protesi valvolarimanagement dopo sostituzione valvolare ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268 Horskotte D. et al. J of Heart Valve Disease2007;16:575-589 • Valutazione clinica del risultato chirurgico • Stratificazione del rischio • Terapia antitrombotica • Individuazione delle complicanze

  16. ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  17. Protesi meccanicheTarget INR Trombogenicità *Fattori di rischio **  1 fattore rischio 3.0 3.5 4.0 No fattore rischio 2.5 3.0 3.5 Bassa Media Alta Bassa= Carbomedics (posizione Ao), Medtronic-Hall, St. JudeMedical Media= Bjork-Shiley, altre valvole bileaflet Alta = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  18. Protesi valvolarimanagement dopo sostituzione valvolare ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268 Horskotte D. et al. J of Heart Valve Disease2007;16:575-589 • Valutazione clinica del risultato chirurgico • Stratificazione del rischio • Terapia antitrombotica • Individuazione delle complicanze

  19. Protesi valvolariComplicanze Edmunds LH Jr “Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations” Ad Hoc Liason Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic Heart Valve Morbidity. Ann Thorac Surg 1996 • Deterioramento strutturale (bioprotesi) • Disfunzione non strutturale (mismatch valvola/paziente) • Trombosi • Trombo-embolia • Emolisi • Endocardite infettiva • Emorragia • Scompenso cardiaco

  20. Bioprotesi Degenerazione del collagene e mineralizzazione Lacerazione e perforazione cuspidale

  21. Malfunzioneprotesica

  22. Effect of statins on the progression of bioprosthetic aortic valve degeneration. Antonini-Canterin F, Zuppiroli A, Popescu BA, Granata G, Cervesato E, Piazza R, Pavan D, Nicolosi GL. Am J Cardiol. 2003 Dec 15;92(12):1479-82

  23. Mismatch protesi/paziente

  24. Trombosi protesica

  25. Trattamento trombosi protesica Sospetto di trombosi Ecocardiogramma (ETT-ETE) - Fluoroscopia Trombo ostruttivo Condizione critica SI NO Chirurgia disponibile Recente inadeguata anti-coagulazione SI NO SI NO Eparina  ASA Fallimento Successo Rischio chirurgico alto SI NO Intervento trombolisi Follow-up Fibrinolisi Intervento ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  26. Trombo-embolismo • Fatale (0.2% anno-paziente) • Non fatale(1.0-2.0% anno-paziente in posizione Ao) (2.0-3.0 %anno-pz in posizione Mt) • Eziologia ed origine multifattoriale • Imaging cardiaca e non cardiaca

  27. Fattori associati a un rischio aumentato di trombo-embolia • Protesi meccaniche di prima generazione (Starr- Edwards) • Protesi in posizione mitralica • Presenza di più protesi valvolari • Embolia pregressa • Fibrillazione atriale • Ingrandimento atriale sinistro • Bassa LVEF • Età avanzata Butchart EG et al. Circulation 2003 ;108(Suppl.II):68-74

  28. Management del Trombo-Embolismo • La prevenzione di ulteriori eventi tromboembolici comprende: • Trattamento dei fattori di rischio modificabili (FA, IAS, DM, Ipercolesterolemia, Fumo, etc.) • Ottimizzazione del controllo della terapia anticoagulante - Aggiunta di Aspirina a basse dosi ( 100 mgr/die) dopo attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  29. Management dell’emolisi e del Leak Paravalvolare • I test ematici per l’emolisi dovrebbero far parte del follow up di routine (LDH è meglio correlata alla severità dell’emolisi rispetto l’Aptoglobina) • La diagnosi di anemia emolitica richiede la scoperta di PVL alla TEE. • Opzioni terapeutiche: • Reinterventose il PVL è correlato con l’EI o se emolisi da richiedere trasfusioni continue o se responsabile di sintomi severi (IC) • Terapia medica(controindicazioni alla chirurgia): Ferro + Betabloccanti + Eritropoietina ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  30. Endocardite infettiva Starr-Edwards: Aspergillus Bioprotesi mitralica: Candida albicans

  31. Rischio relativo e profilassi di endocardite infettiva * Allergia alla Penicillina: Vancomicina • Procedure dentali, orali, tratto respiratorio, esofagee: - Ampicillina* (Ampicillina: 2 gr EV / IM 30 min.prima o Amoxicillina 1.0 gr per os 1 h prima) • Procedure urogenitali e gastro-intestinali: - Ampicillina* + Gentamicina (Ampicillina: 2 gr EV / IM + Gentamicina 1.5 mgr / Kg entro 30 min prima della procedura. Ripetere Ampicillina 1.0 gr EV/IM o dare Amoxicillina 1.0 gr per os, 6 ore dopo) ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  32. Management dello Scompenso cardiaco • In caso di scompenso cardiaco ricercare: - Complicanze correlate alla protesi - Deterioramento delle procedura di riparazione - DVS (specie dopo correzione dei rigurgiti) - Progressione di un’altra valvulopatia - Altre cause non associate alle valvole (coronaropatia, ipertensione o aritmie sostenute) • In caso di disfunzione sistolica persistente seguire le linee guida sul trattamento dello scompenso cardiaco cronico ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  33. Protesi valvolariIndicazioni al reintervento • Disfunzione moderato-severa della protesi • Distacco • Endocardite • Trombosi • Trombo-embolismo ricorrente • Emorragia ricorrente • Mismatch protesi-paziente

  34. Il futuroLe valvole ingegnerizzate SUBSTRATO VALVOLARE CELLULE SUBSTRATO VALVOLARE A-Polimero B-Biologico Cellule endoteliali e/o muscolari Cellule staminali BIOREATTORE In vitro In vivo VALVOLA CARDIACA INGEGNERIZZATA

  35. Grazie

  36. The prescription of physical exercise in the individual with aortic prostheses. The role of Doppler exercise study A M AlonsoGomez, F Aros, et al. Rev Esp Cardiol. 1993 Nov ;46 (11):727-34 8290774 (P,S,E,B) Journal of Cardiothoracic Surgery 2006, 1:27

  37. Protesi valvolari cardiache approvate dalla FDA TIPO Meccaniche A palla A disco Bileaflet Biologiche Porcine Pericardiche Omoinnesti Autologhe PRODUTTORE Baxter-Edwards Medtronic Medical Inc. Alliance St. Jude Baxter-Edwards + CarboMedics Medtronic Baxter- Edwards St Jude Medtronic Baxter-Edwards Non commerciabili ++ Cryolife ++ Non commerciabili ++ MODELLO Starr-Edwards Medtronic-Hall Omniscience Monostrut St. Jude Duromedics CarboMedics Hancock Standard Hancock MO CE Standard CESupraAnnular Toronto Stentless (TSP) Free Style Stentless CE Autoinnesti polmonari ANNO DI PRIMO USO CLINICO 1965 1977 1978 1982 1977 1982 1986 1970 1978 1971 1982 1991 1992 1982 1962 1984 1967 IMPIANTI 1994 (migliaia) 200 178 48 94 580 20 110 177 32 400 45 5 5 35 12 14 2 +Sospesa 1988 ++Non si richiede l’approvazione della FDA per l’uso clinico JACC 32:1486, 1998

  38. Scelta della protesi valvolare Protesi meccaniche Durata maggiore Rischio tromboembolico Rischio emorragico Bioprotesi Bassa trombogenicità Durata minore Vantaggi Svantaggi

  39. Protesi valvolarimanagement dopo sostituzione valvolare * se in riabilitazione: ESC Recommendations Eur Heart Journal 2005;26:2463-2471 • Studio basale completo per la valutazione del risultato chirurgico Prima della dimissione e a 6-12* settimane (controllo clinico, Rx torace, ECG, ETT, es. ematochimici) (TEE,Cinefluoroscopia,Angiografia con radionuclidi**) • Stratificazione del rischio • Terapia antitrombotica - Adattata al tipo di protesi e ai fattori di rischio correlati al paziente - A vita per tutte le protesi meccaniche - Durante i 3 mesi successivi all’intervento per le bioprotesi • Individuazione delle complicanze - Trombosi della protesi - Failure della bioprotesi - Emolisi e leak paravalvolare - Scompenso cardiaco **riservate a casi particolari ESC Guidelines. Eur. Heart Journal 2007; 28:230-268

  40. Protesi valvolariFollow up paziente asintomatico • Controllo clinico annuale • ECG e Rx torace non sono indicati • Esami ematochimici (emocromo, LDH, etc.) • Ecocardiogramma annuale (?) • Bioprotesi: annuale dopo 5 anni dall’intervento; dopo sei mesi dall’intervento se eteroinnesto porcino (“stented”)* • Ecocardiogramma: • Presenza di sintomi • Comparsa di un nuovo soffio • Scomparsa dei toni di apertura e/o chiusura • Disfunzione VS *Horskotte D. et al. J of Heart Valve Disease 2007;16:575-589

  41. Bioprotesi porcineLimiti Pathology and pathogenesis. Cardiol Clin 2:717, 1984

  42. Management della disfunzione delle Bioprotesi • Il Reintervento è raccomandato nei: - Pazienti sintomatici con disfunzione protesica significativa (Classe IC) - Pazienti asintomatici con significativa disfunzione protesica se sono a basso rischio di reintervento (Classe IIa C) • La decisione riguardo il reintervento dovrebbe tenere in considerazione il rischio del reintervento stesso che aumenta con: - Età avanzata - Alta classe funzionale - DVS - Comorbilità - Intervento in emergenza ESC Guidelines. Eur. Heart Jurnal 2007; 28:230-268

  43. Management della disfunzione delle Bioprotesi • Il Deterioramento Strutturale Valvolare (DSV) avviene in tutte le bioprotesi e gli Homografts se rimangono in situ sufficientemente a lungo. • Dopo i primi 5 anni dall’impianto è necessario un controllo Ecocardiograficoannuale comparativo, alla ricerca di segni precoci (ispessimento dei lembi, calcificazioni, rigurgiti, riduzione dell’area valvolare). • Quando diagnosticata la degenerazione o la disfunzione della protesi l’intervallo di follow up dovrebbe essere di 3-6 mesi*. *Horskotte et. al. J Heart Disease 2007;16:575-589 ESC Guidelines. Eur. Heart Jurnal 2007; 28:230-268

  44. Emodinamica delle protesi Le protesi meccaniche e le bioprotesi con supporto (xenoinnesti porcini) hanno un orifizio effettivo che è più piccolo rispetto alla valvola normale. Dopo l’impianto, la crescita di tessutoel’endotelizzazione riducono ulteriormente le dimensioni dell’orifizio effettivo  lieve stenosi: Starr-Edwards > Medtronic-Hall e Omniscience > St. Jude e Carbomedics (bileaflet)

  45. Protesi meccanicheComplicanze • Trombosi:0.1% anno in posizione Aortica 0.35% anno in posizione Mitralica (dispnea improvvisa o un recente evento embolico) (toni cardiaci ovattati, nuovi soffi all’auscultazione)  Ecocardiogramma (ETT / ETE) • Terapia • Ottimizzazione anticoagulazione • Intervento chirurgico (protesi biologica) • Trombolisi

  46. Terapia anticoagulante orale (la terapia anticoagulante non va sospesa se: pregressa embolia, trombosi AS, FA, DVS, etc.) In tutti i pazienti con protesi meccanica In tutti i pazienti con protesi biologica che hanno altre indicazioni alla terapia anticoagulante Nei primi 3 mesi dopo impianto di protesi biologica contarget di INR = 2.5 ESC Guidelines. Eur. Heart Jurnal 2007; 28:230-268

  47. Protesi meccanicheTarget INR • Trombogenicità protesica * • Bassa= Carbomedics (posizione Ao), Medtronic-Hall, St. JudeMedical • Media= Bjork-Shiley, altre valvole bileaflet • Alta = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards • Fattori di rischio relativi al paziente ** • Reimpianto valvola mitrale, tricuspidale o polmonare • Pregresso tromboembolismo • Fibrillazione atriale • Diametro atrio sinistro > 5.0 cm • Eco-contrasto spontaneo in AS • Stenosi mitralica • FEVS < 35% • Stato di ipercoaguabilità ESC Guidelines. Eur. Heart Jurnal 2007; 28:230-268

  48. Interruzione della terapia anticoagulante • Il management è basato sulla valutazione del paziente, dei fattori di rischio per tromboembolismo legati al paziente e dei fattori di rischio per sanguinamento legati alla procedura. • Procedure chirurgiche minori (incluse le estrazioni dentarie) non richiedono interruzione dell’anticoagulazione. L’INR dovrebbe essere ridotto a 2 (Classe IB) • Per le procedure chirurgiche maggiori i pazienti dovrebbero essere ricoverati in Ospedale in anticipo e passati all’Eparina non frazionata ev (Classe IIaC). L’eparina dovrebbe essere sospesa 6 ore prima dell’intervento e ripresa 6-12 ore dopo. • L’Eparina a basso peso molecolare s.c. può essere usata alle dosi terapeutiche adattate al peso corporeo (Classe IIbC).

  49. Protesi meccanicheIndicazioni alla terapia antiaggregante(associata alla terapia anticoagulante) • Concomitante malattia aterosclerotica (in particolare coronarica) • Uno o più episodi embolici nonostante un adeguato INR ESC Guidelines. Eur. Heart Jurnal 2007; 28:230-268

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