Il Follow-up del Carcinoma Tiroideo

1. Belvedere Marittimo (CS) 05 Aprile 2008 Il Follow-up del Carcinoma Tiroideo Dott.ssa Gaetana La Gattuta UO Oncologia P.O. S. Francesco di Paola

2. STORIA NATURALE ED ISTOLOGIA • Il carcinoma della tiroide è la neoplasia più frequente del sistema neuroendocrino con un’incidenza di 3-4 casi per 100.000 abitanti. Il sesso femminile, rispetto a quello maschile sviluppa più frequentemente patologie nodulari della tiroide. • Dal punto di vista istologico esistono 4 principali varianti: Follicolare Papillare Midollare Indifferenziato

3. Il follow-up del Ca Tiroideo • Al riscontro di un Ca Tiroideo l’intervento, fatte salve le condizioni considerate a “basso rischio” , prevede l’asportazione completa della ghiandola seguita dall’ablazione di eventuale residuo tiroideo o eventuali metastasi con I radioattivo. • La completa assenza di tessuto tiroideo facilita la gestione successiva del paziente.

4. Il follow-up del Ca Tiroideo • Esame Clinico • Dosaggio della Tireoglobulina (Tg) • Scintigrafia Total-Body con Radio-Iodio (STB) • Ecografia del collo • FDG-PET • TC o RMN

5. Tireoglobulina • Proteina prodotta esclusivamente dal tessuto tiroideo sano o neoplastico. • Dopo asportazione completa della ghiandola e trattamento radiometabolico i suoi valori si “azzerano” dopo 3-4 settimane • La presenza di Ab-antiTg può falsare il dosaggio della proteina. La loro presenza in circolo deve pertanto essere sempre testata in modo da attuare adeguati sistemi di “correzione”. • La Tg può essere dosata anche direttamente su agoaspirato.

6. Tireoglobulina • Deve essere considerato un marker altamente specifico e sensibile di patologia tiroidea. • Dovrebbe essere indosabile nei pazienti in remissione completa. • La presenza di valori superiori a 1ng/ml deve far sospettare una potenziale ripresa di malattia ed indurre ad un iter successivo per l’individuazione della sede di secrezione.

7. Scintigrafia Total Body con 131I • La captazione selettiva dello 131I da parte del tessuto tiroideo permette di individuare la sede di recidiva in pazienti che abbiano subito l’ablazione completa del tessuto tiroideo. • È una tecnica morfologica che permette nel 60-80% dei casi di localizzare le metastasi. • Associata al dosaggio della Tg ha una sensibilità del 100% nell’individuare le recidive.

8. Tg + STB-131ILimiti • Entrambe le tecniche, essenziali nel follow-up del Ca tiroideo, necessitano di un periodo di sospensione della terapia sostitutiva con Tiroxina per poter essere effettuate. • L’induzione dell’ipotiroidismo determina l’increzione del TSH ipofisario che attiva il metabolismo di eventuali cellule metastatiche con captazione di Iodio e produzione di Tireoglobulina.

9. TSH umano ricombinante • L’ipotiroidismo è mal-tollerato dal paziente e può far precipitare concomitanti patologie cardiovascolari o Renali. • È stato prodotto in laboratorio TSH umano ricombinante che somministrato al paziente permette di non dover indurre l’ipotiroidismo stimolando direttamente le eventuali metastasi tiroidee. • La sensibilità del dosaggio della Tg e dell’esecuzione della STB non cambia se effettuata con somministrazione di TSH-r.

10. Tg + STB-131ILimiti • I Ca tiroidei scarsamente differenziati potrebbero non produrre Tg o non captare I • Il dosaggio della Tg è inutile in pazienti a “basso rischio” in cui non ci sia stata l’ablazione completa del tessuto tiroideo. • Si inseriscono in tali condizioni: • Ecografia • FDG-PET • RMN o TC

11. Ecografia • Studia la regione del collo sede più frequente di recidive. • Nei pazienti che hanno subito l’ablazione completa del tessuto tiroideo l’ecografia è in grado di identificare linfonodi laterocervicali sede di metastasi prima ancora che Tg e STB si positivizzino. L’agobipsia con dosaggio della Tg completerà la diagnosi. • Nei pazienti con tiroidectomia parziale l’ecografia serve a monitorare la loggia tiroidea per individuare recidive nel parenchima ghiandolare residuo o nei linfonodi.

12. FDG-PET • La captazione del FluoroDesossiGlucosio è presente in particolare nei tumori ad alto grado di malignità e scarsa differenziazione. • in questi tumori la produzione di Tg è in genere elevata ma la captazione di 131I bassissima. La FDG-PET è quindi utile nell’individuazione della sede di neoplasia. • Bisogna sempre considerare gli eventuali falsi positivi della PET.

13. TC e RMN • Sono esami complementari nel follo-up del Ca Tiroideo. • La TC ad alta risoluzione, senza mezzo di contrasto, è utile nella definizione delle metastasi polmonari. • La RMN è indicata nella valutazione dei piani muscolo-cutanei del collo per valutare il coinvolgimento di linfonodi, strutture vascolari e nervose e vie aree e digestive.

14. Il follow-up • Dipende dal grado di rischio di recidiva del paziente. • In tutti i soggetti è indicata la valutazione di: fT3, fT4, TSH, Tg, AbTg ed ecografia del collo ogni 6 – 12 mesi. • I pazienti con Ab-antiTg dovranno essere seguite con ecografia e STB-131I.

15. Il follow-up Pazienti a basso rischio non sottoposti ad intervento ablativo della tiroide • L’ecografia della regione cervicale anteriore e laterale eseguita semestralmente è la tecnica più efficace • Il dosaggio della Tg basale seguita dalla valutazione periodica per evidenziare innalzamenti dal basale può essere utile ma non determinante

16. Il follow-up Pazienti a medio/alto rischio sottoposti a trattamento ablativo • A 12 mesi dalla dimostrazione della completa ablazione del tessuto tiroideo si esegue un’ecografia cervicale ed il dosaggio della Tg (dopo stimolazione ipofisaria). • Questi esami saranno ripetuti ogni 6-12 mesi • In questi pazienti il rischio di recidiva è inferiore al 2% ed il semplice dosaggio della Tg e l’esecuzione dell’ecocervicale sono sufficienti al follow-up. • Non è richiesta la STB-131I

17. Il follow-up Pazienti a medio/alto rischio in cui vi sia persistenza di Tg elevata e tessuto I-captante al primo follow-up • Radicalizzazione chirurgica e trattamento radiometabolico • Nel follow-up oltre al dosaggio della Tg e all’esecuzione dell’ecografia cervicale sarà necessario effettuare 2 STB-131I nei primi 5 anni per evidenziare eventuali metastasi a distanza

18. Il follow-up Pazienti con Tg dosabile in condizioni basali e dopo stimolo • L’esecuzione di STB-131I è indispensabile per individuare il tessuto neoplastico e valutarne le caratteristiche funzionali per poter programmare l’intervento chirurgico o radiometabolico • RMN, TC ed ecografia saranno utili nella valutazione morfologica e funzionale delle metastasi

19. Conclusioni • Il follow-up del Ca tiroideo è facilitato dalla presenza di pochi esami altamente specifici e sensibili • L’ecografia cervicale è un esame altamente sensibile che permette l’individuazione di lesioni piccolissime nella sede di maggiore incidenza di recidive • Il dosaggio della Tg è un marker altamente specifico e sensibile della presenza di neo-tessuto tiroideo. • La STB-131I è utile nelle fasi successive per l’individuazione della sede di recidiva

20. Grazie