LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

1. LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS TEMA 15

2. INTRODUCCION • Alteraciones en los que la conducta alimentariaes inadecuada por los intentos por controlar su peso y su cuerpo. • DSM-IV los elimina de inicio en la infancia • Anorexia, bulimia y obesidad tiene aspectos en común, se pueden alternar • Ha aumentado incidencia. Se dan más en mujeres. Todas alteración en imagen corporal • 30 años a aquí ha cambiado el modelo de belleza • Otro factor clave es el cambio de rol de la mujer • Influyen variables sociales, fisiológicas y psicológicas

3. INTRODUCCION • Interés inusitado en las dos últimas décadas • Aumento de publicaciones sobre el tema • Avivada la polémica sobre las causas de la misma • Los medios de comunicación, no ajenos a esta fascinación (frecuentemente de manera morbosa) • Políticos que anunciaban compromisos para medidas y recursos

4. INTRODUCCION • Idea principal en el ciudadano de a pie • El incremento exponencial de la AN y BN por el impacto de la moda sobre los jóvenes-adolescentes • Influencia de los medios de comunicación y publicidad insidiosa /engañosa (“culto a la delgadez”). Potente industria del sector • Se genera un deseo inalcanzable (“el cuerpo ideal”) en el público más vulnerable: jóvenes • Desde luego, a este ciudadano no le falta razón • Cuando se piensa en luchar contra todo esto, es como “David contra Goliat”

5. CONCEPTOS Y DEFINICION Definición y características de la AN • Es el más conocido, más morbo suscita y confusión a la hora de detectarlo • Algunos errores típicos: • “Todas las personas con delgadez extrema padecen de AN” • “Todas las jóvenes que hacen dieta acabarán con una AN” (en parte es verdad, pero no toda la verdad) • Características básicas de la AN • La restricción de la ingesta • Una pérdida de peso (IMC>17,5; 85% por debajo de su peso) • Alteración en el ciclo menstrual • Alteraciones de la imagen corporal

6. CONCEPTOS Y DEFINICION Otras características básicas de la AN • Negación y control del hambre • Hiperactividad • Obsesiones y control • Miedo a la madurez • Exaltación y sensación de fuerza • Irritabilidad y fluctuaciones bruscas del estado de ánimo • Desequilibrio en el estilo de vida • Perfeccionismo

7. Clasificación (en función de los métodos que utiliza para perder peso): • Anorexia restrictivas • Anorexias purgativas • Anorexias atléticas

8. ANOREXIA NERVIOSA • Distinguir anorexia como síntoma en otros trastornos • En anorexia nerviosa (AN) es clave: • Distorsión en imagen corporal, • Percepción distorsionada de estímulos propio-ceptivos, • Sentimiento de ineficacia personal • Epidemiología: • más en mujeres, entre 10 y 30 años, • más en países desarrollados, • Más clases alta, • Más ciertas profesiones

9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA A.N. • Esencial: rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo normal para su edad y talla • Deseo de perder peso y terror ante la gordura (FOBIA) • Inicio frecuente ante una crítica • Rígidas consignas en comida • Margen de seguridad de peso • Una vez adelgazado, siguen comiendo menos • Rituales al comer, ejercicio físico, intentos de mitigar el efecto del hambre (bebiendo líquido, laxantes, vómitos)

10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA A.N. • Distorsión de imagen corporal: • Verse gorda estando delgada • No siempre es así: A veces no es distorsión si no insatisfacción con su figura • Consecuencias físicas • Retraso en desarrollo sexual en adolescentes, en adultas baja interés por sexo • tendencia a minimizar el problema

11. SUBTIPOS DE A. N. • Restrictivas: • Pierden peso a través de dieta y ejercicio • Perfeccionismo, rigidez, sentimientos de ineficacia • Purgativas: • Los intentos de limitar la ingesta se combinan con episodios de atracones seguidos de vómitos, laxantes • Más impulsivas, mayor labilidad emocional

12. COMORBILIDAD A.N. • Síntomas afectivos que conforme avanza el trastorno se convierte en disforia • 10 % trastorno depresivo mayor • Sin embargo la A. N. no deriva de la depresión • Síntomas obsesivos frecuentes • Comorbilidad frecuente con TOC, sin que el TOC sea consecuencia de la A.N. sino síndrome aparte • Trastorno de personalidad: algunas relaciones • Anoréxicas purgativas y bulímicas más psicopatología tales como depresión, irritabilidad, ansiedad, antisocial

13. COMPLICACIONES FÍSICAS en la A.N. • Amenorrea o retraso en aparición • Hipotermia, bradicardia, hipotensión… • Muchos de ellos se recuperan al volver a comer

14. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO en la A. N. • Curso crónico. Si no se interviene caquexia • Mortalidad 18 % tras 20 años del trastorno • Aunque se estabilice el peso puede seguir preocupación por peso y cuerpo

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de la A. N. • Es clave que esté presente la idea sobre adelgazar • Diabetes, neoplasia, caquexia hipofisiaira • Depresión: no hay miedo a engordar • TOC: evita alimentos por temor a contagio • Psicosis: delirio de ser envenenado

16. ETIOPATOGENIA A. N. • Multifactorial: factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes • Factores predisponentes: • Individuales • Familiares: no se favorece la autonomía en la adolescencia, preocupación por éxito • Socioculturales • Factores precipitantes: • Fracaso en adaptarse a demandas en un momento dado: acontecimientos vital (cambio de domicilio, centro escolar) • Críticas por sobre-peso • Factores de mantenimiento: • Auto perpetuación del cuadro debido a consecuencias físicas y psicopatológicas derivadas de este

17. Factores predisponentes individuales. ¿Qué favorece la aparición de AN?: • Ser mujer: Están más expuestas a conductas de riesgo (dietas) • Ser joven, adolescente: época de cambios físicos (pubertad), psicológicos (imagen corporal, sexualidad, turbulencia emocional), formas de pensar, visión familiar. Reclamo publicitario • Sobrepeso en la pubertad (45%). Es muy discreto • La personalidad premórbida: Buenas alumnas, perfeccionistas, altas aspiraciones, sometimiento, baja autoestima, desarrollo precoz en la infancia • Lactancia y apetito: menor lactancia, raras para comer

18. Factores predisponentes familiares • La Anorexia, sobre todo, desorganiza y, a veces, destruye a la familia. • Mucho se ha hablado de la familia anoréxica. Madres neuróticas. • Algunas características de las familias de anoréxicas: sobreimplicación, sobreprotección, rigidez, dificultad para afrontar problemas, implicación de la paciente en los conflictos familiares. • genéticos.

19. Factores predisponentes sociales • Moda: Ideales de delgadez • Ciertas actividades: Danza, gimnasia rítmica,..

20. Factores desencadenantes: ¿Cómo se llega a la AN? • La aparición de la pubertad: deseo de seguir siendo niñas; temen los cambios • Desagrado del cuerpo (comentarios negativos, que le animan a iniciar una dieta) • El inicio de una dieta restrictiva • Insatisfacción personal (deseo de ser de otra forma; al menos cambiar el cuerpo) • El inicio de un ejercicio físico excesivo (competición) • Situaciones estresantes: conflictos familiares, fracasos amorosos, enfermedad, incidentes compañeros, viajes extranjero

21. Factores mantenedores de la AN • La pérdida de peso (presión social a la delgadez) • Los refuerzos y halagos recibidos • El miedo intenso que se instaura en relación al peso y figura • Los cambios comportamentales, emocionales y físicos ya comentados

22. ¿Puede ser grave la AN? • Puede ser muy grave: mueren del 5-10% (fallo cardiaco, envejecimiento, suicidio) • 1/3 se cronifican. Son “anoréxicas” toda su vida • 1/3 se recuperan parcialmente, manteniéndose conductas anoréxicas • 1/3 se recuperan del todo • En el 60% de los casos se hace necesario el ingreso

23. ¿COMO SE RECONOCE LA AN? Consideraciones generales • Es fundamental disponer de conocimiento previo para diferenciar el inicio de AN en la adolescente • Fundamental para el diagnóstico precoz • Ingrediente fundamental para un pronóstico favorable • No solo conocer, es necesario aprender a actuar con tacto y sabiduría: • Preocuparse en exceso no es positivo • No preocuparse es perjudicial

24. ¿COMO SE RECONOCE LA AN? Cómo reconocer el inicio de una AN • Es casi imperceptible en los primeros síntomas, insidiosa. Luego atrapa • Hacer dieta (pero esto es habitual en las jóvenes) • Puede aparecer como una forma de autodisciplina (“fuerza de voluntad”) • Comportamiento modélico en los estudios. Incuso mejorar • “No tiene tiempo para quedar” (explican orgullosos sus padres”): aislamiento progresivo • Empieza a restringir comidas • Excusas para no comer en familia • Lograr que su dieta sea cada vez más extrema • Exhiben sus pérdidas de peso mientras provoque admiración • Fluctúan las opiniones de los demás sobre su peso: bien/muy delgada • Etapa de exaltación y contento que pronto se traduce en irritabilidad/enfado (principalmente ante comentarios relacionados con su peso)

25. ¿COMO SE RECONOCE LA AN? Cómo reconocer la AN instaurada • Existen una gran cantidad de comportamientos y actitudes característicos indicativos de la presencia de AN • No describen la auténtica manera de ser de la paciente. Transformaciones de la personalidad • Negación/ocultación • Restricción alimentaria • Evitación de la comida • Irritabilidad ante la comida • Manipulación de los alimentos • Cambios en la forma de comer • Conocimientos de nutrición: “la experta”

26. ¿COMO SE RECONOCE LA AN? Cómo reconocer la AN instaurada • El dominio de la cocina • Sustitución de la madre en otras tareas de casa • El control y supervisión de la comida familiar • El sentimiento de la familia a través de la enfermedad • El recazo a la comida social y el aislamiento • La pérdida de peso • La obsesión por la báscula • Las conductas purgativas • La adición al ejercicio físico y actividad • El tiempo libre

27. La alteración de la imagen corporal • Distorsión de la imagen corporal • Rechazo de su cuerpo porque no cumple la perfección exigible • Indicadores: • Cantidad excesiva de comentarios negativos • Atención desmedida a noticias adelgazantes • Los comportamientos de chequeo hacia su cuerpo • El sentimiento de vergüenza hacia su cuerpo • La forma y el tiempo dedicado a vestir • Evitación del entorno social • Gastos excesivas en productos cosméticos y para moldear su cuerpo • Conductas autolesivas

28. AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA • Tener conocimiento del problema no es suficiente. Hay que saber actuar y afrontarlo adecuadamente • Algunas reacciones inevitables (pero poco adecuadas): • La negación: “eres una exagerada, ves problemas donde no los hay” • Se acepta la evidencia, pero les desborda • angustia y miedo • Consternación y peleas • Ofertas y contraofertas • Depresión y culpa

29. AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Reacciones adecuadas • Actuación más beneficiosa: expresar la “preocupación” por los cambios y “afecto”. Implicarse en el tratamiento • Ante la duda de AN: • Expresar sus apreciaciones • Manifestar la preocupación • Preparar la conversación de antemano • Ante la evidencia de la AN • Serenidad y firmeza • Preparar la conversación con la paciente. Elegir el momento propicio. Claridad de exposición y diálogo • Consensuar las actuaciones • Buscar ayuda terapéutica

30. AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Que no hacer • Los padres asumen el problema como propio • El padre o la madre adopta el problema como suyo • El padre delega toda la responsabilidad en la madre • Los padres quieren ser los terapeutas • Alguna persona allegada asume el papel de salvador

31. LA PREVENCION • No podemos cerrar los ojos ante el fuerte incremento de la prevalencia de los TCA (AN), sus efectos devastadores, cronicidad y costes sanitarios • Medios de comunicación e ideología social imperante (“culto a la delgadez”), máximos responsables directos de este incremento • La ciudadanía debe exigir programas de prevención que frenen tanto dislate • Pero los resultados de los programas de prevención (sanitario/educativos) desarrollados han sido poco halagüeños • Por eso, algunos autores sugieren la inviabilidad de la prevención y dirigir los recursos a programas de detección precoz

32. Familia y prevención • La relación con la comida comienza desde el nacimiento y la prevención de los TCA, también: • Disminuir la importancia que da la familia a la apariencia de las personas • Limitar la vida sedentaria (ver Tv,..), favorece consumo “guarrerías” y asimilar patrones de belleza irreales • Hacerles saber que se les quiere, a pesar de lo que pesen o como sean • Ofrecer las mismas oportunidades a chicos y chicas • No incitar a la hija a realizar deportes de alta competición que exijan delgadez como base del triunfo profesional • Respetar a la madre y tratar de hacer del matrimonio un ejemplo de lo que debería ser una relación • Eliminar los comentarios negativos sobre el cuerpo de la hija, de la madre o de otras mujeres • Valorar el desarrollo personal y no la perfección • Ayudar a construir la autoestima de los hijos, proporcionándoles una trato respetuoso

33. BULIMIA NERVIOSA • Pérdida subjetiva de control sobre la conducta: • Episodios de necesidad imperiosa de ingerir grandes cantidades de comida de elevado nivel calórico • Que se llevan a cabo • preocupación por figura y peso corporales, como en la A. N. • Conductas de control de peso (vómitos con posterior sentimiento de culpa) • La frecuencia ha aumentado a partir de años 40 por valores sociales • Más en mujeres. Difícil de diagnosticar

34. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS de la B. N. • Pérdida de control sobre ingesta (atracones): • Las pacientes lo describen como la adicción al tabaco. • Comen grandes cantidades en poco tiempo y con poca satisfacción. Muchas calorías. • Hay pacientes que entienden como atracón el comer algo prohibido aunque no sea en gran cantidad. • Atracones en secreto, tras disforia, o emociones positivas, o al transgredir una regla • Dolor y culpa tras atracón • Conductas compensatorias: purgativas y no purgativas • Periodos de atracones pueden alternar con dieta normal • Preocupación por imagen corporal (incluso mayor que en la A. N.) • Ideas sobrevaloradas de temor a engordar y mantener el peso

35. SUBTIPOS de B. N. EN DSM-IV-TR • Purgativas y no purgativas • Claves en su conceptualización: • Hay estudios que encuentran diferencias entre los dos tipos de bulímicas. • Más síntomas y psicopatología asociada en las purgativas • En purgativas, la purga elimina energía y favorece nuevo atracón

36. COMORBILIDAD en la B. N. • Ansiedad, depresión , irritabilidad • Los síntomas depresivos tienden a desaparecer al mejorar el trastorno • No es un subtipo de depresión • Rasgos de impulsividad, y conductas adictivas • Trastorno límite de Personalidad

37. COMPLICACIONES FÍSICAS en la B. N. • Amplia gama: • Hipertrofia de glándula parótida, • Daño renal.. • Esmalte dental

38. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO de la B. N. • Naturaleza episódica: con remisiones y recaídas • Peor pronóstico: • Si vienen de una AN, • Personalidad impulsiva, • Abuso de sustancias

39. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA B. N. • Es clave para su diagnóstico: • El propósito de los patrones de alimentación • Pérdida de peso • D. D.: Fobia social (temor a comer el público), vómito psicógeno, tumores

40. ETIOPATOGENIA DE LA B. N. • Igual esquema de factores que en A. N.: • Multifactorial: factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes • Factores predisponentes: • Individuales: • Se suelen encontrar con frecuencia en la historia del paciente: predisposición a engordar y t afectivos • Familiares: mayor desorganización familiar • Socioculturales: presión grupo

41. RELACIONES ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA • Comparten muchas características psicopatológicas, a veces difícil de diferenciar y diagnosticar • TCA: continuo donde difícil establecer línea divisoria • Igual más sensato decidir en función de presencia de sintomatología bulímica

42. RELACIONES ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA • Fairburn: • algunas características de la AN (preocupación por la comida y el comer, episodios de glotonería, humos deprimido, irritabilidad, obsesiones, problemas de concentración, pérdida lívido, retraimiento) son consecuencia de su estado de inanición, que desaparecen al recuperar el peso. • Persiste comer en exceso y características depresivas • Algunos síntomas de la BN y del subtipo bulímico de la anorexia (depresión, ansiedad, retraimiento, pobre concentración) son secundarios a la respuesta psicológica a la pérdida de control sobre el comer. Mejoran al restablecer el control. • Lo que caracteriza AN y BN es la extrema preocupación por el peso y las formas corporales, su idea sobre-valorada de delgadez. • Todas estas características secundarias a esta idea sobre-valorada en torno a su peso y figura. • Juzgan su valía en función del peso y figura y de ahí su preocupación por el cuerpo, la comida y otros comportamientos

43. OBESIDAD • Trastorno crónico que requiere atención a largo plazo • Excesiva acumulación de tejido adiposo • Diagnóstico: comparar peso con el ideal, que debería pesar por talla y edad • Se estima calculando el porcentaje de diferencia ente el Peso Ideal y el Actual: • % Diferencia del Peso Ideal = ( Peso actual – Peso Ideal / Peso ideal ) x 100 • 20 % o superior, riesgo para la salud • El peso no es buen indicador de tejido adiposo, hay otros factores que influyen en peso (órganos…) • Aumento de peso no siempre indica grasa • Dos métodos: • pliegue cutáneo • Indice de masa corporal: peso / altura al cuadrado. • Más de 30 obesidad

44. IMC • Proporción entre el peso (expresado en kilogramos) y el cuadrado de la altura (expresado en metros) • IMC = kg / m2 • 18 < bajo-peso (grave) • 18 -20 bajo peso • 20 -25 peso normal • 25- 30 sobre-peso • 30-40 Obesidad moderada • 40 > obesidad mórbida

45. EPIDEMIOLOGÍA: OBESIDAD • En occidente 30 – 50 % población general • Prevalencia varía en función de edad, estatus económic, raza. • Más frecuente mujeres clase baja

46. TIPOS DE OBESIDAD: • Secundaria: • Origen en t endocrinos, genéticos (1%) • Simple: • Por cebamiento (99 %). • Dos subtipos: • Hiperplásica: mayor nº de adipocitos, peor pronóstico, inicio de infancia • Hipertrófica: aumenta tamaño de adipocito, inicio edad adulta • El Nº de adipocitos es irreversible

47. COMPLICACIONES FÍSICAS: OBESIDAD • Riesgo de hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias • Modo en como se distribuye la grasa en el cuerpo factor a considerar: pecho o cadera

48. IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: OBESIDAD • Obesidad: no trastorno en DSMIV • CIE 10 incluye hiperfagia en otras alteraciones psicológicas: obesidad reactiva • Sanchez Planell: relación obesidad con psicopatología 3 niveles: • Algunas obesidades de etiología psicógena (comer por reacciones emocionales), • Algunos obesos desarrollan alteraciones psicopatológicas reactivas en su vida • Reacciones distímicas

49. IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: OBESIDAD • Papel reductor de la ansiedad: ingesta nocturna, trastorno por atracón (atracón sin compensar) • Gran parte obesos baja autoestima y concepto de si mismo, sufren discriminación de la moda, que se puede acabar interiorizando • Hacer dieta: produce reacciones psicológicas no ventajosas: • ansiedad, depresión al inicio, comer nocturno, atracones • Sintomatología psicológica en los obesos: • “Consecuencia de” y no la causa de su obesidad

50. CAUSAS Y TEORÍAS DE LA OBESIDAD: • Multifactorial • Va por familias • Dos factores que influyen en su causa: • tasa metabólica basal y • nº de adipocitos genéticos • Teoría del punto crítico: • los depósitos grasos regulados a un nivel elevado en obesos. • El sujeto programado para tener un porcentaje más elevado de grasa. • Las desviaciones de este punto se compensan comiendo