Changer la pratique obstétricale

1. Changer la pratique obstétricale Prise en charge des complications lors de la grossesse et de l’accouchement

2. Taux de mortalité maternelle par pays, en Amérique latine, en Asie et en Afrique 2000 1600 Amérique latine Asie Afrique 1200 Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes 800 400 0 Changer la pratique obstétricale AbouZahr et Wardlaw 2001.

3. Mortalité maternelle : ampleur du problème • 180–200 millions de grossesses par an • 75 millions de grossesses non souhaitées¹ • 50 millions d’avortements provoqués² • 20 millions d’avortements à risques (tel que ci-dessus) • 600 000 décès maternels (1 par mn) • 1 décès maternel = 30 morbidités maternelles 1 Sadik 1997. 2 OMS 1998. Changer la pratique obstétricale

4. Mortalité du nouveau-né : ampleur du problème • 3 millions de décès de nouveau-nés (première semaine de la vie) • 3 millions de mort-nés Changer la pratique obstétricale

5. Hémorragie 24,8% Infection 14,9% Causesindirectes 19,8% Eclampsie 12,9% Autrescauses directes Travail dystocique Avortementà risques 6,9% 7,9% 12,9% Causes du décès maternel Changer la pratique obstétricale

6. Interventions pour réduire la mortalité maternelle Examen historique • Accoucheuses traditionnelles • Soins prénatals • Dépistage des risques Approche actuelle • Prestataire qualifié lors de l’accouchement • Soins obstétricaux d’urgence (SOU) Changer la pratique obstétricale

7. Interventions : services prénatals • Services prénatals mis en place aux Etats-Unis, en Australie, en Ecosse entre 1910 et 1915 • Nouveau concept – dépistage des femmes en bonne santé pour détecter les signes d’alerte • Lors des années 30, un nombre important de services de soins prénatals (1 200) ont ouvert au Royaume-Uni • Aucune réduction de la mortalité maternelle • Mais, très utilisés en tant que stratégie de réduction de la mortalité maternelle dans les années 80 et au début des années 90 • Les soins prénatals sont-ils importants ? OUI !! • Dépistage précoce des problèmes et préparation à la naissance Changer la pratique obstétricale

8. Interventions : dépistage des risques • Inconvénients • Très difficiles à prédire • Coûte cher—les femmes attendent dans des maternités • Si l’on ne détecte pas de risque, confère une fausse sécurité • Conclusion : on ne peut pas identifier celles exposées au risque de mortalité maternelle—chaque grossesse comporte des risques Changer la pratique obstétricale

9. Pourquoi changer l’orientation des services prénatals ? • Chaque grossesse comporte des risques • Il est quasi-impossible de prévoir quelles sont les femmes qui connaîtront des complications pouvant mettre leur vie en danger • L’évaluation des risques prénatals n’a pas permis de réduire la mortalité maternelle • La plupart des gestes prénatals n’arrivent pas à prévenir les complications Changer la pratique obstétricale

10. L’approche risque n’est pas efficace • Un nombre important de femmes classées “à hauts risques” n’ont jamais de complications • La plupart des femmes qui connaissent des complications n’avaient pas de facteurs-risques et étaient classées comme “à faibles risques.” Changer la pratique obstétricale

11. Implication de l’approche risque • Les femmes classées comme “à faibles risques” ont un faux sens de sécurité • Les femmes classées comme “à risques élevés” traversent des interventions inutiles et chères • Des systèmes de santé obérés par la prise en charge inutile des mères “à hauts risques” avec la diminution qui s’ensuit dans les ressources pour faire face aux véritables urgences Changer la pratique obstétricale

12. Avantages Vivent dans la communauté Sont recherchées par les femmes Peu de technologie Enseignent l’accouchement avec mesures d’hygiène Inconvénients Compétences techniques limitées Risquent de garder les femmes à l’écart d’interventions salvatrices à cause de fausse assurance Interventions :Accoucheuses traditionnelles Changer la pratique obstétricale

13. Réduction de la mortalité maternelleSri Lanka, 1940–1985 Améliorations du système de santé : • Introduction du système des établissements de santé • Expansion des compétences obstétricales • Utilisation moindre de l’accouchement à domicile et des accouchements avec assistance non qualifiée • Expansion de la planification familiale Changer la pratique obstétricale

14. Réduction de la mortalité maternelleSri Lanka, 1940–1985 85% des naissances avec assistance d’un personnel qualifié Changer la pratique obstétricale

15. Mortalité maternelle :Royaume-Uni, 1840–1960 Améliorationsen nutrition,assainissement Antibiotiques, banquesde sang, améliorationschirurgicales Soinsprénatals Changer la pratique obstétricale

16. Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement et TMM pour les pays avec TMM<500 Pays n=123 Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes % assistance qualifiée lors de l'accouchement Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP 2001. Changer la pratique obstétricale

17. Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement et TMM pour les pays avec TMM<500  Pays n=47 Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes % assistance qualifiée lors de l'accouchement Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP 2001. Changer la pratique obstétricale

18. Des services de maternité de bonne qualité permettent de sauver la vie des nouveau-nés AbouZahr et Wardlaw 2001. Changer la pratique obstétricale

19. Soins pendant la grossesse et l’accouchement en Asie, en Afrique et en Amérique latine (pays choisis) Changer la pratique obstétricale

20. Médecine factuelle  Utilisation systématique, scientifique et explicite des meilleures données probantes actuelles pour prendre les décisions concernant les soins des patientes prises individuellement Changer la pratique obstétricale

21. Interventions : Prestataire qualifié lors de l’accouchement • Dispose de la formation, gamme de connaissances • Reconnaît de suite les signes de complications • Observe la femme, suit le nouveau-né • Exécute des interventions fondamentales essentielles • Oriente la mère et le nouveau-né vers des niveaux de soins plus élevés si les complications demandent des interventions plus poussées • Fait preuve de patience et d’empathie OMS 1999 Changer la pratique obstétricale

22. Interventions : Prestataire qualifié lors de l'accouchement (suite) • Intervention qui s’est avérée efficace • Malaisie : services de maternité de base, 320  157 • Cuba : priorité nationale, 118  31 • Chine : accouchement institutionnel, 1 500  50 • Malaisie et Indonésie : • Compétences obstétricales (2 ans) versus éducation en soins infirmiers et soins obstétricaux (4 ans) Changer la pratique obstétricale

23. Retard dans la décision d’aller consulter les services de santé Manque de connaissance des complications Acceptation du décès maternel Faible statut des femmes Barrières socioculturelles freinant la consultation des services de santé Retard pour arriver jusqu’aux services Montagnes, îles, rivières – mauvaise organisation Retard pour recevoir les soins Fournitures, personnel, finances Personnel mal formé avec attitude punitive Participation communautaire et mobilisation sociale Services axés sur les mères Education communautaire Soins centrés dans la communauté Prestataire qualifié à chaque naissance SOU Programmes communautaires novateurs Normes de soins améliorées Formuler des directives Formation avant l’emploi Stratégies d’amélioration de la performance Audits périodiques, audits des décès évités de justesse Solutions pour la survie maternelle et du nouveau-né Cerner le problème : décès maternel et du nouveau-né Adopter la solution : survie maternelle et du nouveau-né Changer la pratique obstétricale

24. Changer les pratiques établies • Expérience • Opinion d’expert • Données probantes • Attentes Changer la pratique obstétricale

25. Alors, qu’est-ce qui a changé ? • Evolutions de la recherche clinique • Développements au niveau de la méthodologie • Méta-analyse • Reconnaissance des biais dans les examens traditionnels et opinions d’expert • Pléthore de littérature médicale • Documents méthodologiques • Bases de données électroniques Changer la pratique obstétricale

26. Niveaux d’information et classement des recommandations Changer la pratique obstétricale

27. Traitement Prévention Méthode de diagnostic A Patiente avec caractéristiques Souhaitées Autre traitement, prévention ou méthode de diagnostic versus placebo B Changer la pratique obstétricale

28. Résultat final Nombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires Groupe A Nombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires Groupe B Changer la pratique obstétricale

29. Interprétation des résultats Supplémentation en calcium pour prévenir l’hypertension gestationnelle Calcium 57 / 5799,8% Placebo 87 / 58814,8% RR = 0,67 (0,49–0,91) Réduction de la prévalence de 33% (effet variable entre 51%–9%) Changer la pratique obstétricale

30. Expression graphique Risque relatif Effet protecteur Effet nuisible .1 .2 1 5 10 Changer la pratique obstétricale

31. Suivi fœtal prénatal 4 études, 1 579 patientes Risque relatif (IC 95%) Taux de césariennes Dépistage des anormalités cardiaques fœtales Apgar Signes d’anormalités neurologiques Interventions périnatales Mortalité périnatale .05 .2 1 5 20 Changer la pratique obstétricale

32. Version céphalique externePlus de 37 semaines 6 études712 femmes Risque relatif (IC 95%) Accouchements par le siège Césariennes Apgar < 7 à 1 mn Apgar < 7 à 5 mn Veine ombilicale pH < 7,20 Hospitalisation du nouveau-né Mortalité périnatale .1 .2 1 5 10 Changer la pratique obstétricale

33. Formes bénéfiques de soins • Prise en charge active du troisième stade du travail (diminution des pertes de sang après l’accouchement) • Traitement antibiotique de la bactérie asymptomatique lors de la grossesse (prévient la pyélonéphrite et réduit l’incidence de l’accouchement prématuré) • Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant une césarienne (diminue la morbidité infectieuse post-opératoire) Changer la pratique obstétricale

34. Formes bénéfiques de soins (suite) • Version céphalique externe à terme (diminue l’incidence de l’accouchement par le siège et diminue les taux de césarienne) • Traitement avec du sulfate de magnésium pour les femmes souffrant d’éclampsie (plus efficace que le diazépam) pour prévenir les convulsions • Supplémentation en iode au sein de la population dans les zones souffrant de graves carences en iode (prévient le crétinisme et le décès du nouveau-né suite à la carence en iode) • Supplémentation régulière avec du fer et de l’acide folique (diminue l’incidence de l’anémie maternelle lors de la naissance et à 6 semaines du post-partum) Changer la pratique obstétricale

35. Prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse Changer la pratique obstétricale

36. Sulfate de magnésium versus diazépam :récidive des convulsions RR 0,45 IC 95% 0,35-0,58 Aucune différence au niveau de la morbidité maternelle et légère diminution de la mortalité maternelle Duley et Henderson-Smart 2000 Changer la pratique obstétricale

37. Prise charge active versus physiologique : hémorragie du post-partum Prendiville et al 1988 , Rogers et al 1998. Changer la pratique obstétricale

38. Prise en charge active versus physiologique : résultats Changer la pratique obstétricale

39. Formes de soins dont l’efficacité n’est pas connue • Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet sans complications en vue de diminuer les complications liées à l’avortement • Traitement par anticonvulsivants pour les femmes avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie • Mesures régulières de la hauteur symphysio-fundique pendant la grossesse pour aider à détecter le RCIU • Application antiseptique ou antibiotique topique sur le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et autres maladies chez le nouveau-né Changer la pratique obstétricale

40. Formes de soins qui risquent d’être inefficaces • Utilisation d’antibiotiques pour le travail prématuré avec membranes intactes pour prolonger la grossesse et réduire le risque d’une naissance prématurée • Amniotomie précoce pendant le travail pour réduire le risque de césarienne • Version céphalique externe avant le terme pour réduire l’incidence de l’accouchement par siège • Ultrasons en début de grossesse pour diminuer la mortalité périnatale Changer la pratique obstétricale

41. Formes de soins qui risquent d’être nuisibles • Episiotomie routinière (comparé à l’utilisation restreinte de l’épisiotomie) pour prévenir les déchirures périnéales vaginales • Diazoxide pour faire baisser rapidement la tension artérielle pendant la grossesse (associé à une grave hypotension) • Extraction par forceps au lieu de la ventouse obstétricale lors de l’accouchement par voie basse avec assistance lorsque les deux peuvent être utilisées. L’accouchement par forceps est associé à une incidence accrue de traumatisme du tractus génital maternel • Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir d’autres convulsions chez des femmes souffrant d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est disponible Changer la pratique obstétricale

42. Pratiques non recommandées Approche à hauts risques Mesure prénatale routinière Taille maternelle pour dépister la disproportion céphalopelvienne Déterminer la position fœtale avant 36 semaines Vérifier la présence d’œdème à la cheville pour détecter la prééclampsie Rester alitée en cas de menace d’avortement, jumeaux sans complications, légère prééclampsie Version céphalique externe avant 37 semaines Pratiques recommandées Conseils pour la préparation à l’accouchement Planifier les préparations en cas de complications Apport complémentaire en fer et folate Vaccination antitétanique Fréquence moindre des visites prénatales par prestataire qualifié pour maintenir une santé normale et détecter les complications Dans certains groupes Apport complémentaire en iode dans les régions avec graves carences en iode Traitement préventif intermittent pour le paludisme Version céphalique externe à terme Pratiques de soins prénatals Changer la pratique obstétricale

43. Série des soins essentiels Changer la pratique obstétricale

44. Encourager une culture de soins de qualité • Des soins de bonne qualité permettent d’économiser sur le temps et l’argent • Partogramme • Aspiration manuelle intra-utérine/soins après avortement • Prise en charge active du troisième stade • Responsabilité de l’équipe  • Prestataires • Superviseurs • Communauté Changer la pratique obstétricale

45. Références AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation mondiale de la Santé (OMS): Genève. Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?, in Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al (eds). Blackwell Science Limited: Londres. Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297: 1295–1300. Changer la pratique obstétricale

46. Références (suite) Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699. Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739–744. OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève. OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève. Changer la pratique obstétricale