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L'insuffisance rénale du sujet âgé ou

L'insuffisance rénale du sujet âgé ou la prise de conscience d'une dimension clinique jusque là très ignorée…. J. Chanard, REIMS. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. 0. INVOLUTION ATROPHIQUE DES REINS DANS L'IRC. MAL DE BRIGHT. REIN NORMAL. NEPHROANGIOSCLEROSE. X 500. X 300.

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L'insuffisance rénale du sujet âgé ou

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  1. L'insuffisance rénale du sujet âgé ou la prise de conscience d'une dimension clinique jusque là très ignorée… J. Chanard, REIMS

  2. 7 6 5 4 3 2 1 0 INVOLUTION ATROPHIQUE DES REINS DANS L'IRC MAL DE BRIGHT

  3. REIN NORMAL NEPHROANGIOSCLEROSE X 500 X 300

  4. Quelques évidences: Tout néphron altéré, quelle que soit la cause, sera ± rapidement détruit ; Les néphrons sains compensent les néphrons disparus et s'hypertrophient ; Des contraintes hémodynamiques et métaboliques excessives, ainsi qu'une inflammation persistante détruisent les néphrons hypertrophiés .

  5. PROGRESSION OF RENAL FIBROSIS AND CV RISK FACTORS Genetic factors Surraounding factors

  6. Néphropathie ischémique Prévalence en France métropolitaine (2003): parmi les patients dialysés : 24% Incidence annuelle : 28%

  7. Néphroangiosclérose = ischémie

  8. Néphropathie ischémique

  9. Néphropathie diabétique Prévalence parmi les patients dialysés en France métropolitaine (2003) : 29% Incidence annuelle : 36%

  11. Glomérulopathie diabétique

  12. Diabète type 2: anticorps anti-AGE (pentosidine) x 500

  13. Barry Brenner’s theory of glomerular sclerosis induced by hyperfiltration Mediators ? Angiotensin II NO PgI2 Other

  14. Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by SBP Systolic Blood Pressure(mmHg) Relative Risk (95% CI) < 110 2.48 (1.07-5.77) 110-119 1.00 120-129 1.23 (0.63-2.40) 130-139 1.83 (0.97-3.44) 140-159 2.08 (1.13-3.86)  160 3.14 (1.64-5.99) T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252

  15. Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by Urine Protein Excretion Urine Protein Excretion (g/J) Relative Risk (95% CI) < 0.50 1.00 0.5-0.9 0.96 (0.63-1.49) 1.0-1.4 0.89 (0.54-1.47) 1.5-1.9 1.21 (0.74-1.96) 2.0-2.9 1.67 (1.09-2.54) 3.0-3.9 2.25 (1.43-3.53) 4.0-4.9 3.43 (2.09-5.64) 5.0-5.9 3.41 (1.91-6.06)  6.0 4.77 (2.92-7.81) T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252

  16. LA PROGRESSION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE VUE PAR LE CLINICIEN • Facteurs structurels: âge, sexe, génétique • Facteurs étiologiques • Facteurs hémodynamiques • Facteurs nutritionnels • Facteurs métaboliques • Facteurs toxiques • Facteurs iatrogènes médicamenteux

  17. Définition de l’insuffisance rénale = Diminution du nombre de néphrons fonctionnels = Diminution du DFG (volume de sang filtré par unité de temps par les reins) DFG= 145 litre de sang /j = 100 ml/mn (femme) 172 litre de sang /j = 120 ml/mn (homme) => Augmentation de créatininémie => Diminution de la clairance de la créatinine

  18. Homme de 20 ans, 100 Kg, Créatininémie =120 mM, Clairance de la créatinine = 123 ml/mn Femme de 60 ans, 40 kg, Créatininémie =120 mM, Clairance de la créatinine = 26 ml/mn Calculer la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft, c’est mieux... (140 - âge) x Poids Clairance de la créatinine = ( x 1,23 homme) créatininémie  

  19. INSUFFISANCE RENALE CLASSIFICATION SELON LA GRAVITE INTENSITE CLAIRANCE CREATININE (ml/mn) normale > 80 légère 60 - 79 modérée 30 - 59 sévère < 30 terminale < 10

  20. CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (1) • Néphropathie fonctionnelle(réversible à la correction des anomalies hémodynamiques ou métaboliques qui l’ont induite) ounéphropathie organique(avec lésions parenchymateuses) • Nephropathie constitutionnelle(héréditaire, familiale) ouacquise • Néphropathie secondaireà une cause établie ouprimitiveen apparence • Classification anatomo-clinique (intérêt de la biopsie rénale):

  21. CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (2) *N. vasculaires: néphroangiosclérose, ischémie glomérulaire, vascularites *N. glomérulaires: avec ou sans dépôts de complexes immuns, avec ou sans réaction inflammatoire, avec ou sans prolifération cellulaire *N. tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques, acquises ( toxique, médicament, anoxie) ou génétiques (acidoses tubulaires, synd. de Fanconi) *N. interstitielles aiguës ( pyélonéphrites aigües ) ou chroniques par obstacle ou infection ( pyélonéphrite chronique ).

  22. Taux d ’incidence* selon la cause de l ’insuffisance rénale, par sexe *taux ajustés sur âge REIN Champagne-Ardenne, 2003

  23. Principaux facteurs susceptibles d’accélérer l’évolution d’une insuffisance rénale chronique • Hypertension artérielle • Protéinurie • Anémie ? • Médicaments néphrotoxiques • Maladie rénale surajoutée : obstacle pyélonéphrite aigüe • Grossesse • Tabagisme • Régime trop riche en protides et facteurs métaboliques • Dyslipidémie et athérome • Facteurs génétiques

  24. De l'empirisme thérapeutique… …à la découverte des mécanismes de néphroprotection (effets anti-hypertenseur & anti-protéinurique) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont-ils des propriétés d'inhibition du système Rénine – Angiotensine – Aldostérone différentes de celles des inhibiteurs de l'angiotensine convertase ?

  25. APPAREIL JUXTA-GLOMERULAIRE Sécrétion de rénine Syndrome de Bartter

  26. Angiotensinogen expression by normal human kidney X 400 PROXIMAL TUBULE STAINING AJP 2004; 287: F775-F788

  27. Expression of ACE and ANG type II receptor in normal kidney X 400 ACE AT1-R AJP 2004; 287: F775-F788

  28. La famille des ANGIOTENSINES PEPTIDE ENZYME Angiotensine I Rénine ANGIOTENSINE II ACE 1 Ang-(1-9) ACE 2 Ang-(1-7) ACE 2 Ang-(1-5) ACE 2 Angiotensine III (2-8) Aminopeptidase

  29. Endothelial cell Muscular cell ACE Mast cell ? RENIN CHYMASE Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Extracellular fluid AUTOCRINE PARACRINE ENDOCRINE

  30. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes ACE Inhibitors vs non-dihydropyridine Ca-channel blockers (BENEDICT) Treatment with or without ACE Inhibitors Treatment with or without Ca-channel Blockers P. Ruggenenti NEJM, 2004; 352: 1941-1951

  31. NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT NON DIABETIQUES / IEC Critère de jugement RA (IEC) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter Insuffisance rénale 7,4%11,6% 4,2% 24 terminale IRT ou décès 9,6% 12,8% 3,2% 31 X 2 créatininémie 9,5% 14,7% 5,2% 19 NST : 1 / (RAt-RAi) T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87

  32. NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT DIABETIQUES type 2 / ARA 2  RENAAL  IDNT Critère de jugement RA (ARA2) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter Insuffisance rénale19,6%25,5% 5,9% 17terminale  14,2% 17,8% 3,6% 27 X 2 créatininémie21,6% 26% 4,4% 22  16,9% 23,7% 6,8% 14 NST : 1 / (RAt-RAi) T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87

  33. Treatment of IEC and ARA II in non-diabetic renal disease (COOPERATE) WITH A SIMILAR ANTIHYPERTENSIVE EFFECT ( 125-70) 30 25 20 15 10 5 0 Trandolapril Losartan Combination PROPORTION REACHING ENDPOINT (%) (doubling serum creatinine or ESRD) n = 336 0 6 12 18 24 30 36 MONTHS AFTER RANDOMISATION N.Nakao, Lancet 2003; 361: 117-24

  34. INFLUENCE DE LA RESTRICTION PROTIDIQUE SUR LA PROGRESSION DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE 100 75 60 45 30 15 0 1,0-1,4 g/kg/jour     0,6-0,7 g/kg/jour    FILTRATION GLOMERULAIRE (ml/mn)          DIALYSE 0 1 2 3 4 DUREE DE L’EVOLUTION (ans)

  35. ANEMIA and PROGRESSION of CHRONIC RENAL FAILURE EARLY DEFERRED Prospective study in non-diabetics (n = 88) Predialysis (creatininemia: 2-9 mg/dl hemoglobin: 9-11.6 g/dl) EPO was started early when Hb was 9-11.6 g/dl or deferred when Hb was < 9g/dl EARLY DEFERRED Gouva; KI 2004: 66: 753

  36. Survival from age 35 for continuing cigarette smokers and lifelong cigarette non-smokers among UK male doctors born 1900-1930 R. Doll BMJ 2004; 328: 1519-1533

  37. Incidence de l’IRA traitée par dialyse Incidence (par million d'habitants) dans le département de la Marne en 2000 âge (années)

  38. INCIDENCE DE L ’IRA (Royaume Unis, Feest, 1993) 1000 750 500 250 0 Créatininémie > 500 mol/L INCIDENCE (pmp/année) AGE(ans) 16-49 50-59 60-69 70-79 80+

  39. CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (1) ( Service de Néphrologie, CHU de Reims, 2000 ) Anurie…………………………………….…..42/24 Ventilation assistée………………………...…19/47 Contexte étiologique (oui/non): - collapsus…….………………….…….35/31 - toxique ou médicament……………….47/16 - infection…………………………...….19/47 - obstacle urinaire………………………11/55 - chirurgicale………………..………….18/48 - diabète…………………………...……17/49 - glomérulonéphrites, vascularites…...…15/51

  40. CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (2) (Service de néphrologie, CHU de Reims, 2000) Survie globale…………………………….38/28 (57.6%) Contexte thérapeutique (multiple dans 20% des cas) - IEC……………………………….24/42 (36%) - AINS……………….………….…..4/62 (6%) - Aminosides…..……...…………….6/60 (9%) - Produits de contraste iodés…..…..14/52 (21%) - Chimiothérapie (myélome)………. 3/63 (5%) Insuffisance rénale chronique méconnue….9/57 (14%)

  41. FACTEURS DE RISQUE D’IRA CHEZ LE SUJET AGE * Déplétion sodée et Hypovolémie: restriction inadéquate des ingestats en eau et sel traitement diurétique excessif pertes digestives * Insuffisance cardiaque IDM troubles du rythme cardiomyopathies décompensées * Néphropathie ischémique sténose de l ’artère rénale emboles de cholestérol * Médicaments néphrotoxiques produits de contraste radiologiques iodés IEC, AINS, chimiothérapies * Obstacle urinaire (tumeur prostatique)

  42. FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE DE IRA Comorbidités: * sepsis et choc septique * ventilation mécanique * insuffisance cardiaque * collapsus cardiovasculaire * coma * insuffisance hépatique * hémopathie, cancer * défaillance polyviscérale * antibiotiques néphrotoxiques Catégories *Age *Maladie chronique -IRA « hospitalière » -chirurgicale>médicale -chirurgie cardiovasculaire>non CV -néphrotoxique>ischémique -intrinsèque >pré-rénale -anurie>diurèse conservée

  43. INSUFFISANCE RENALE AIGUE ASSOCIEE AUX IEC CONTEXTE THERAPEUTIQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE HYPERTENSION 800 600 400 200 0 N= 45 N=28 o CREATININEMIE (mol/L) IRC(+) o IRC(+) o o o o IRC(-) IRC(-) o o o o o o o o o o o o 0 M1 A1 A2 A3 0 M1 A1 A2 A3 DUREE DU SUIVI (mois/ans) A. Wynckel AJH 1997

  44. PREVENTION DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE CHEZ LE SUJET AGE - Eviter les explorations radiologiques « inutiles » - Ne pas prescrire d ’antibiotiques néphrotoxiques - Se rappeler que les antiinflammatoires ne guérissent pas l’arthrose - Ne rien prescrire sans avoir évalué la fonction rénale au préalable par le calcul de l’ index de Cockcroft et Gault (même si non validé >80 ans) - Diagnostiquer et traiter tout état dedeshydratation: * Se rappeler que la sensibilité aux diurétiques augmente avec l’âge * Quelque soit l’âge les IEC ne sont pas contre indiqués en l’absence de déshydratation

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