DIARREA AGUDA

1. DIARREA AGUDA DR. CARLOS N. DEL RIO ALMENDAREZ CENTRO DE ESPECIALIDADES PEDIATRICAS

2. DEFINICION • Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días.

3. Epidemiología y frecuencia • La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, excluida China, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación • La mayoría de los niños que sobreviven quedan con algún grado de desnutrición • El tercer gran problema asociado a las diarreas, en niños mayores, es el ausentismo escolar o laboral

4. Etiopatogenia • Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos. • Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños. • Las enterobacterias, como Escherichia coli,Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni y Vibrio cholerae 01, producen diarrea

5. Etiopatogenia • Parásitos producen diarrea sanguinolenta (Entamoeba histolytica) o diarrea prolongada ( Giardia lamblia). El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión (E. histolytica) o enteroadhesión (G. lamblia), en donde el daño más grave es de carácter nutricional. • El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas o de fomites.

6. GASTROENTERITIS • ETIOLOGIA • Infecciones enterales • Infecciones no enterales • Administración de fármacos • Trasgresiones alimentarias, alergias • Otros ( colon irritable, inmunodeficiencias, fibrosis quística)

9. GASTROENTERITIS

10. Etiopatogenia • Mecanismos patògenicos: 1. Liberación de enterotoxinas: (V. cholerae 01, E. coli enterotoxigénica) que estimulan la adenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloro 2. Enteroinvasión (E. coli enterohemorrágica) con disolución de la mucosa y del borde en cepillo 3. Proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa ( Shigella) con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de microorganismos a la circulación sanguínea (bacteremia) y algunas veces sepsis. Shigella dysenteriae, produce además enterotoxinas que estimulan la secreción de agua y sodio en el intestino delgado y neurotoxinas que causan manifestaciones neurológicas, desde convulsiones hasta estado de coma.

11. Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea • En la evaluación se consideran: 1. Las características y tiempo de evolución de la diarrea 2. La presencia de otras complicaciones o enfermedades concomitantes 3. El estado nutricional 4. El estado de hidratación • El tipo de diarrea se clasifica en: 1. Aguda líquida (menos de 14 días de evolución) 2. Disentería (El aspecto sanguinolento de las heces) 3. Diarrea de evolución prolongada (14 días o más)

12. Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea • Diarrea acuosa: (evacuaciones líquidas abundantes) casi siempre de etiología viral • Disentería: (evacuaciones con moco y sangre) por gérmenes enteroinvasores • La diarrea suele acompañarse de vómitos, fiebre e hiporexia. Los vómitos son más abundantes en la diarrea por rotavirus y la fiebre elevada persistente es más frecuente en diarreas por bacterias enteroinvasoras

14. DETECCIÓNDE COMPLICACIONES • Abdominales: íleo, peritonitis, perforación intestinal, neumatosis intestinal • Extra-abdominales: bronconeumonía, septicemia, meningitis o insuficiencia renal aguda • No quirúrgicas: Deshidratación, desequilibrio hidroelectrolitico, CID, Acidosis metabólica, etc.

15. TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA • OBJETIVOS • Prevenir la deshidratación • Corregir la deshidratación • Mantener líquidos en forma adecuada • Mantener alimentación durante la diarrea y la convalecencia • Erradicar el agente causal • Evitar la iatrogenia.

16. TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL • La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento médico más importante del siglo • La Terapia de Hidratación Oral consiste en la reposición de los líquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratación; también es eficaz para tratarla. • La efectividad del suero oral depende del transporte activo de iones de sodio acoplados con moléculas de glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de agua y otros electrolitos

17. TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL • La fórmula contiene, en g/L: cloruro de sodio 3.5 citrato trisódico dihidratado 2.9 cloruro de potasio 1.5 glucosa 20.0 • La osmolalidad total de la solución es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma.

18. TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL Preparación del "Vida suero oral”: Previo lavado de manos:Se vacía todo el contenido de un sobre en un litro de agua limpia (de preferencia hervida) a la temperatura ambiente Se mezcla bien el polvo hasta disolverlo perfectamente y que la solución quede transparente Una vez preparada la solución, se coloca en un recipiente limpio, el cual debe mantenerse cubierto. El suero oral se usará sólo dentro de las siguientes 24 horas; pasado ese tiempo, se desechará el sobrante y se preparará un nuevo litro, para evitar su contaminación No dar el suero oral caliente ni frío porque se incrementan los vómitos

19. TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL Cálculo de dosis de suero oral para cuatro horas en un paciente deshidratado por diarrea: 1.Pérdidas previas(Pérdida de peso de 5-8%) 50-80mL/kg 2.Pérdidas actuales* (Gasto fecal de 5-20mL/kg/hora) 20-80mL/kg 3.Total 70-160mL/kg 4.Dosis inicial para 4 horas, a modificar 100mL/kg según respuesta *No se incluyen las pérdidas insensibles por orina, que son muy bajas, para facilitar el cálculo y la comprensión.

20. TRATAMIENTO • PLAN A • PLAN B • PLAN C Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

21. PLAN A • Para prevenir la deshidratación y la desnutrición • Continuar con la Alimentación habitual • Cereales, papa, verduras, carne, pollo • Alimentos frescos, no introducir nuevos alimentos • Coma con mas frecuencia de lo habitual Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

22. PLAN A • Dar mas Bebidas de lo habitual para prevenir la deshidratación. • Atoles de Cereal de Arroz o Maíz • Sopas, Caldos, Agua de Coco y Plátano • Dar liquido lentamente Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

23. PLAN A • NO embotellados, refrescos (Gatorade, Pedialyte) Osmolaridad de Jugo de Uva 1000mOsm/L • Dar líquidos después de cada evacuación o vómito Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

24. PLAN A Despues de cada evacuación... • Menores de 1 año 75ml • De 1 año a 9 años 150ml • Mas de 10 años todo el que desee Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

25. PLAN A Administración... • NUNCA en Biberón • Cuchara, gotero, jeringa • Si el paciente vomita se deberán esperar 10 minutos y continuar lentamente • NO frío ya que se retarda vaciamiento gástrico Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

26. PLAN B • Para tratar la deshidratación por vía oral • 100ml/kg • Se dan 25ml/kg/hora, para dar en 4 horas • Es para reponer pérdidas previas (50-80ml/kg y las actuales 5-20ml/kg hora) • Si es bien tolerado ( no vómita, no se distiende) Se puede dar los ml calculados para 30 minutos, en 20 minutos Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

27. PLAN B • Evaluar cada hora • Aumentar dosis en un 10% mas de la ingerida la hora anterior • Después de 4 horas se realiza de nuevo exploración fisica para decidir plan terapeútico a seguir Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

28. PLAN B • En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de tratamiento se sugiere dar Atole de Arroz • 50 gr en un litro de agua • Mecanismo: Baja osmolaridad (50mOsm/L), adecuada cantidad de glucosa (20g/L), aporte de otros transportadores de Na y agua (aa, dipéptidos y oligosacáridos). Bloquea los canales de Cl- Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

29. PLAN B • Gastroclisis • Sonda Nasogastrica • 25-30ml/kg/hr por goteo • Si se produce vómito o distensión se disminuye a 15mlkghr en 30 minutos Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

30. PLAN B • Evaluar ... • Si no hay mejoría en 2 hrs pasar a Plan C • Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe proceder a Plan A • Después de terminar Plan B debe permanecer 1 hora para vigilar si tolera inicio de tratamiento Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

31. PLAN C • Para tratar el Choque Hipovolémico • ABC • 3 intentos de venoclisis fallidos: Intraóseo • Los casos de choque hipovolémico representan menos del 5% • 25mlkghr en 3 cargas • Hartmann • Sol Fisiológica Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

32. PLAN C • Primera Hora 50mlkghr • Segunda Hora 25mlkghr • Tercera Hora 25mlkghr Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

33. OTRAS INDICACIONES DE HIDRATACION IV • Alteraciones del estado de conciencia • Contraindicación del uso de la Vía Oral (ileo u oclusión intestinal) • Fracaso de hidratación oral (GF alto o vómitos persistentes) • Presencia de Convulsiones • Enfermedades graves concomitantes Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

34. CRITERIOS DE ALTA • Estado de hidratación normal • Tolerado adecuadamente alimentos • Gasto fecal normal • Que pueda continuar tratamiento en casa Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

35. FRACASOS DE LA HIDRATACION ORAL • Uso indiscriminado de antimicrobianos • Uso de antipireticos • Uso de antieméticos • Abandono de la Lactancia Materna Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

36. GASTROENTERITIS USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS

37. RESUMEN PLANES DE TRATAMIENTO • Plan A de tratamiento: para tratar la diarrea en el hogar (El ABC de las diarreas): alimentos, bebidas y consulta 1. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición 2. Dar más bebidas de lo usual para prevenir deshidratación 3. Llevar al paciente a consulta con el médico, si no parece mejorar en 2-3 días o si antes presenta algún signo de alarma • Plan B de tratamiento: para tratar la deshidratación por vía oral 1. Vida Suero Oral o similar 2. 100mL/kg de peso en 4 horas (25mL/kg/hora) o ad libitum3. Lentamente, con taza y cucharita = Si no hay signos de deshidratación, use Plan A = Si continúa con deshidratación, repita Plan B por 2-4 horas y reevalúe = Si empeoró la deshidratación, cambie a Plan C • Plan C de tratamiento: para tratar rápido el choque hipovolémico 1. Solución de Hartmann intravenosa 2. 50mL/kg en una hora 3. 25mL/kg/hora por 2 horas más 4. Al poder beber: suero oral 25mL/kg/hora 5. Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral

38. Complicaciones por medicamentos empleados en diarrea • Los medicamentos "antidiarreicos" y homeopáticos, no son efectivos para la diarrea. Algunos son muy tóxicos y todos distraen la atención sobre la deshidratación y la desnutrición. • Los remedios vernáculos más peligrosos son el mercurio elemental, el "azarcón" y el té de anís estrella. • La eficacia de la consulta depende del aprendizaje de las madres.

39. GRACIAS