Expérience béninoise de prévention et de prise en charge

1. Expérience béninoise de prévention et de prise en charge Pr Marcel ZANNOU Dr. Cossi Angelo ATTINSOUNON Faculté des Sciences de la Santé, Cotonou, Bénin

2. Objectifs • Décrire la politique et l’organisation institutionnelle de la lutte contre le VIH au Bénin • Echanger sur les expériences de prises en charge des PvVIH au Bénin et dans les pays des participants au DIU • Dégager quelques grands enjeux liés à la lutte contre le VIH dans les PED DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

3. Historique de la lutte au Bénin 2012-2016 … 1985 1987-1988 1989-1996-2000 2001-2005 2007-2011 PCT 1er cas du SIDA PMT-1 , 2 1er CSN 2ème CSN 3ème CSN PCT : Plan à court terme PMT-1 , PMT-2 : Plan à moyen terme de 1ère puis 2ème génération CSN : Cadre stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA IST DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

4. Historique de la lutte au Bénin 2012-2016 2007-2011 … 1985 1987-1988 1989-1996-2000 2001-2005 1er cas du SIDA PCT 3ème CSN 1er CSN PMT-1 , 2 2ème CSN PNLS CNLS PCT : Plan à court terme PMT-1 , PMT-2 : Plan à moyen terme de 1ère puis 2ème génération CSN : Cadre stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA IST PNLS : Programme national de lutte contre le SIDA CNLS : Comité/Conseil national de lutte contre le SIDA DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

5. Cadre stratégique • Document qui décrit la politique nationale de lutte contre le SIDA • Grandes orientations • Axes stratégiques • Objectifs généraux et spécifiques • Stratégies • Actions prioritaires • Cadre institutionnel • Ressources à mobiliser DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

6. Cadre institutionnel • Secteurs de mise en œuvre du cadre stratégique au Bénin • Secteur santé • Secteur de l’action sociale • Secteur des institutions et des ministères autres que celui de la santé et de la famille • Secteur communautaire • Secteur privé et des entreprises DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

7. Cadre institutionnel • Dispositif institutionnel de mise en œuvre • Décision et orientation • CNLS présidé par le Président de la République et 2 VP, Ministre de la Santé et Ministre du Plan • Coordination • SP/CNLS et ses démembrements • Structures de coordination des partenaires • Groupe thématique ONUSIDA • Exécution • Programmes sectoriels, UFLS, ONG, Associations DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

8. Structures spécifiques dédiées au VIH : cas du Bénin CNLS MSP DNPS Secteur santé Autres Ministères, Communauté, société civile PNLS Unités Focales PNT Associations ONG DDSP SPPS CIPEC CDLS CTA Site de PEC Site de PEC DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

9. Accès aux soins et décentralisation au Bénin Sensibilisation Dépistage PEC des infections opportunistes TARV et PTME PEC globale 2001- 2005; 2006-2011; 2012-2015 … 1985 1987-1988 1989-1996-2000 PCT 1er cas du SIDA PMT-1 , 2 1er , 2ème et 3ème CSN DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

10. Accès aux soins et décentralisation au Bénin • Interventions ciblées pour la prévention • Organisation de la prise en charge • Engagement politique de l’Etat • Décentralisation et passage à échelle • Leçons apprises • Perspectives DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

11. Interventions ciblées pour la prévention • Sérosurveillance chaque année • Prévalence : stable autour de 2% depuis 2002 • Campagnes de sensibilisation des jeunes • Des centres de dépistage volontaire • Dépistage gratuit • Prévention des IST dans les groupes à haut risque • Prévention de la transmission mère-enfant DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

12. Interventions ciblées pour la prévention • Adoption d’une « loi relative à la prévention, la prise en charge et le contrôle du VIH/SIDA au Bénin » DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

13. Organisation de la prise en charge • Avant 2001: Prévention et traitement des IO • En 2001 : Initiative Béninoise d’Accès aux Antirétroviraux (IBAARV) • Un patient bénéficie du traitement ARV s’il • paye et réalise le bilan biologique initial prescrit • répond aux critères d’éligibilité • paye une contribution financière mensuelle en francs CFA de 1000, 5000 ou 20000 après enquête sociale DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

14. Organisation de la prise en charge • Prescription des ARV à partir de février 2002 • 3 sites de Cotonou au démarrage • prévision d’extension progressive tous les 6 mois • Evaluation en 2004 et atelier de consensus national : 2 obstacles majeurs • Prévisions insuffisantes d’approvisionnement en ARV • Accès au traitement limité par l’obligation de payer une contribution financière mensuelle DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

15. Engagement politique de l’Etat • Adhésion à l’initiative OMS « 3 millions d’ici 2005 » • Objectif : porter le nombre de personnes traitées par les ARV de moins de 2000 en 2004 à 6000 en 2005 • Suppression de la contribution financière des patients avec définition d’un paquet minimun gratuit • Edition et diffusion d’un document de politique, normes et procédure de prise en charge des PVVIH • Extension des sites de traitement en couvrant l’ensemble des 12 départements DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

16. Décentralisation et passage à échelle • Disponibilité permanente en ARV • Développement du réseau des laboratoires VIH • Multiplication des compteurs de CD4 • Détermination de la charge virale ?? • PCR pour le diagnostic précoce chez les enfants ?? • Formations des acteurs • Ateliers de 5 jours • Cours régional qualifiant de 4 semaines • Stage en France (partenariat, ESTHER) DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

17. Décentralisation et passage à échelle • Prise en charge de la coinfection TB et VIH • Développement concomitante de la PTME • Multiplication des sites • Promotion de la prophylaxie par la trithérapie ARV • Promotion des autres composantes de la PEC • Nutritionnelle • Psychosociale : assistantes sociales, médiateurs • Communautaire : mouvements associatifs DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

18. Leçons apprises aprèsla mise en œuvre des stratégies d’accès aux soins au Bénin DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

19. Bénéfice du contrôle des IST et de la promotion des préservatifs DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

20. Passage rapide à échelle Gratuité Gratuité La gratuité du traitement a facilité le passage rapide à échelle Couverture en traitement ARV = 58% DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

21. Décès et perdus de vue s’observent au cours du suivi des cohortes traitées • Majorité de décès dans les premiers mois du traitement • Perdus de vus à partir de 4 mois et croît dans le temps Zannou DM et al., Congrès de Pathologie exotique, 2006, Cotonou DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

22. Probabilité de survie à 12 mois satisfaisante Survie à 12 mois : 84% [81 - 87] Survie à 24 mois : 81% [78 - 84] Zannou DM et al., Congrès de Pathologie exotique, 2006, Cotonou DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

23. Qualité de vie compromise Complications à long terme • Neuropathies périphériques 31% Zannou DM et al;1ères JSB-SIDA 2007, Résumé CO-11 • Lipodystrophie 30% Zannou DM et al, Antiviral Therapy 2009, 14:371–380 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

24. Relation entre neuropathies et utilisation des combinaisons d’INTI, CNHU, Cotonou (n=403) Le risque de neuropathie est 3 fois plus élevé lorsque le traitement comporte la stavudine Zannou DM et al;1ères JSB-SIDA 2007, Résumé CO-11 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

25. Nécessité de réviser les schémas thérapeutiques de première ligne Normes et procédures nationales de PEC 2005 2010 Recommandations OMS 2003 2006 2010 Adaptation des normes nationales selon les recommandations de l’OMS DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

26. Fréquence élevée de non observance Cas des patients du CHD Ouémé, Porto-Novo, 2009 Hounzangbé A.Y, Thèse Méd 2009, n°1481, FSS Cotonou DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

27. Facteurs associés à la non observance Hounzangbé A.Y, Thèse Méd 2009, n°1481, FSS Cotonou DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

28. Un tiers des malades sont probablement en échecs thérapeutiques Echec clinique et immunologique chez 268 patients traités pendant au moins 12 mois, au CNHU de Cotonou Nécessité de rendre disponible et systématique la charge virale Houngbè F et al.,1ères JSB-SIDA 2007, Résumé n° CO-13 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

29. Impact négatif de la gratuité • Difficultés de suivi biologique correct : gestion des stocks, maintenance du matériel • Charges supplémentaires pour le système de santé • Difficulté d’intégration de la prise en charge gratuite des PVVIH dans un système de soins payants • Conflits entre acteurs de prise en charge et administration des formations sanitaires • Besoin accru de personnels difficiles à satisfaire DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

30. Problématique des ressources humaines au Bénin : cas du CNHU • Collaboration multisectorielle • Collaboration multidisciplinaire • Types de personnels • Problèmes rencontrés DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

31. Collaboration multisectorielle Médecine interne Pédiatrie Hématologie Centre de Traitement Ambulatoire Microbiologie Maternité Pharmacie DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

32. Collaboration multidisciplinaire • Médecins • Suivi clinique et biologique • Infirmiers • Soins, suivi biologique, aide à l’observance • Technicien de laboratoire • Dépistage, suivi biologique • Assistant social • Soutien psychosocial, aide à l’observance • Pharmacien ou assimilé • Gestion du médicament, aide à l’observance • Médiateurs • Accompagnement, interface entre domicile du patient et le lieu de soin DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

33. Types de personnels sur le site • Fonctionnaire de l’état • Volontaire, prêt à sacrifier du temps pour le VIH • Obligation d’activités complémentaires autres que le VIH • Contractuel • Recrutement sur des projets • Activités spécifiques VIH • Salaire = 1,5 à 2 fois celui de la fonction publique • Recherche de postes encore mieux payés DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

34. Problèmes rencontrés • Démotivation du personnel de l’état • Fuite de personnel qualifié • Effectif insuffisant pour chaque catégorie • 75% du personnel du CTA au Bénin sont des contractuels (FM, ESTHER, Projet de recherche) • Surcroit de travail face à la file active croissante • Besoin de nouvelles compétences • Nouveau type de professionnels (Médiateurs) non reconnu par la fonction publique DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

35. Grands enjeux relatifs à l’accès aux soins des PvVIH • Surveillance et gestion des échecs et des effets secondaires • Rétention des malades dans les programmes de prise en charge • Recherche clinique pour rendre compte efficacement des problèmes posés par la PEC DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

36. Grands enjeux relatifs à l’accès aux soins des PvVIH • Maintien de la gratuité des soins pour les PvVIH • Prise en compte du coût de la gratuité pour la survie des formations sanitaires abritant les sites de prise en charge de PvVIH • Motivation et stabilité du personnel DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

37. Merci DIU_VIH_Burundi_Juin_2013