Prof. Silvana Márcia Bruschi Kelles Médica Ginecologista Especialização em Epidemiologia e Saúde Pública Especialização

1. DESENVOLVIMENTO DE PROTOCOLOS BASEADOS EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Prof. Silvana Márcia Bruschi Kelles Médica Ginecologista Especialização em Epidemiologia e Saúde Pública Especialização em Gestão em Saúde

2. As verdades humanas são temporais e estão sempre sendo motivo de investi- gação. A Ciência não aceita dogmas mas muito do que chamamos de “Ciência”, são dogmas arraigados durante gerações em nossa cultura. É preciso que surjam, de tempos em tempos, os Livre-Pensadores que contrariem o “status quo” e propo- nham mudanças de paradigmas.

3. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

4. Histórico • Movimento iniciado na década de 60 • David Sackett Mac Master University, Canadá • Archie Cochrane, Inglaterra

5. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS O QUE É É uma abordagem para a prática de cuidados em saúde na qual o médico está ciente da evidência que apoia sua prática clínica e da força dessa evidência.

6. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS O QUE É É o uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência disponível na tomada de decisão acerca dos cuidados clínicos para os pacientes individuais.

7. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS O QUE NÃO É • Um livro de receitas • Um método impossível de praticar • Uma panacéia • Subvaloriza a experiência clínica • Um método para ditar normas

8. BARREIRAS E PONTES PARA A PRÁTICA DA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Decisão clínica Condições do paciente vontade do paciente evidência Aplicação de protocolos clínicos Desenvolvi-mento de protocolos clínicos baseados em evidências Geração de evidência através de pesquisas Sistematização da evidência Fonte:Haynes et al, BMJ 1988, jul 25(317)

9. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Cenário

10. Educação Cuidados básicos sanitários Tecnologia Acesso aos cuidados Aumento da expectativa de vida Prevalência de doenças crônicas Elevação dos custos assistenciais

11. Conjuntura sócio-econômica

12. Existem vários aforismos que descrevem a situação • econômica na área de saúde tanto brasileira como mundial: • “A saúde não tem preço, mas tem custo” • “O ser humano tem necessidades e querer infinitos, • com recursos finitos” • “A economia em saúde é o estudo de como os indivíduos • e a sociedade exercem a opção de escolha na alocação • dos recursos, sempre insuficientes, destinados à área • da saúde”.

13. Natalidade Expectativa de vida Parcela economicamente Ativa da população Parcela economicamente Inativa Gestão dos Recursos Investimento Gasto

14. Momento atual do conhecimento Médico !

15. 17.000 novos livros 30.000 revistas biomédicas 2 milhões de artigos científicos MEDLINE - > 4.000 revistas LILACS - 670 revistas Avalanche de informações

16. Médicos generalistas, para conhecerem o que de interesse é publicado em revistas, teriam que examinar 19 artigos/dia durante 365 dias do ano (Davidoff et al: Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 310: 1085,1995)

17. B

18. Por que se publica tanta coisa inútil no mundo todo? “Porque a publicação deixou de servir ao consumidor (leitor) e passou a servir ao autor para engrandecer seu currículo.” (Mc O’Donnel, Evidence-based Illiteracy: time to rescue “the literature”. LANCET 2000,355: 489-490)

19. Viés de PUBLICAÇÃO Estudos positivos Estudos negativos • [significância estatística • de efeitos de tratamentos] • Literatura que se consegue acessar • Bases de dados que se consulta • Indústria de equipamentos ou medicamentos

20. Organizar a literatura FALTA DE CRITÉRIOS no arquivamento das informações científicas

21. A rampa escorregadia... Domínio do melhor tratamento da hipertensão Anos desde a graduação • Deterioração da PERFORMANCE com o tempo

22. Desafios atuais da Medicina Falta de critérios no arquivamento das informações científicas Quantidade de informações científicas Práticas e performances clínicas muitodiversas Qualidade de informações científicas Deterioração da performance com o tempo Viés de publicação Campo de múltiplos interesses

23. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS IDENTIFICAR informações científicas de alta qualidade AVALIAR SINTETIZAR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ... para apoiar a prática clínica e com isso, proporcionar melhores cuidados aos pacientes

24. “Todos os que tomam este tratamento se recuperam de maneira imediata. Exceto aqueles a quem não beneficia, que morrem todos. É obvio, portanto, que fracassa somente nos casos incuráveis”. GALENO

25. “Se tem dito que a distância entre a medicina científica e a prática clínica é tão importante que pareceria que o médico acadêmico não faz nada enquanto o médico prático não sabe nada”. RUDOLF VIRCHOW

26. O Paradigma Médico Tradicional pressupõe: • A experiência clínica individual fornece a base para o diagnóstico, tratamento e prognóstico. • A medida da autoridade é proporcional à experiência do indivíduo. • A fisiopatologia fornece a base para a prática clínica • O treinamento médico tradicional e o bom senso são suficientes para capacitar o médico a avaliar novos testes e tratamentos.

27. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIASINFORMAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA PACIENTEPESQUISA arte / ciência método / ciência MARGEM DE INCERTEZA ERROS - aleatório, ERRO “positivo” sistemático, dedutivo EXPERIÊNCIA CLÍNICA EVIDÊNCIAS EXTERNAS

28. sem experiência clínica, a prática corre o risco de se tornar tiranizada pela evidência externa; • sem a melhor evidência externa, a prática clínica corre o risco de, rapidamente, se tornar desatualizada. SACKETT, 1997 Estado clínico do paciente Evidência de pesquisas Preferências, valores e direitos

29. Aplicação dos resultados para resolver o problema clínico 4 Problema clínico 1 Transformação do problema clínico em uma pergunta Avaliação crítica e síntese das evidências encontradas 3 Definição da estratégia de busca e seleção da literatura disponível 2 DECISÕES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

30. Passos para a prática de MBE CENÁRIO CLÍNICO Pergunta Informação BUSCA DA INFORMAÇÃO Identificação Seleção AVALIAR CRITICAMENTE Validade, Significância,Aplicabilidade SÍNTESE DA INFORMAÇÃO Força da evidência RESOLUÇÃO DO CENÁRIO Aplicação dos resultados

31. INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONHECIMENTOS FONTES Como se produz a informação científica Pesquisa clínico-epidemiológica; pesquisa qualitativa Método científico; tipos de investigação Como se acessa a informação científica Estratégias para identificar e selecionar a informação científica; informática médica Bases de dados eletrônicas; estratégias de busca; filtros metodológicos Como avaliar a informação científica Epidemiologia clínica; bioestatística Métodos objetivos de avaliação crítica; níveis e força da evidência Como sintetizar a informação científica Todos acima Revisão sistemática; metanálise FORMAÇÃO MÉDICA NECESSIDADES CIENTÍFICAS

32. A BUSCA DA INFORMAÇÃO Todas as fontes de informação têm a mesmaqualidade científica? Todas as fontes de informação produzem evidências científicas de igual qualidade?

33. Metanálise Ensaio clínico controlado randomizado Ensaio clínico não controlado Estudo de coortes Estudo de casos e controles Estudos de corte transversal Estudo de série de casos Descrição de casos A BUSCA DA INFORMAÇÃO Hierarquia das evidências EVIDÊNCIA FRACA EVIDÊNCIA FORTE

34. A BUSCA DA INFORMAÇÃO Potencial benefício da intervenção EVIDÊNCIA tipo I no mínimo, uma revisão sistemática de boa qualidade EVIDÊNCIA tipo II no mínimo, um ensaio clínico controlado e randomizado de boa qualidade EVIDÊNCIA tipo III estudos de intervenção bem delineados, sem randomização EVIDÊNCIA tipo IV estudos observacionais bem delineados EVIDÊNCIA tipo V opinião de especialistas

35. A BUSCA DA INFORMAÇÃO Tipos de evidência 1. BENÉFICA efetividade claramente demonstrada 2. PROVÁVEL DE SER BENÉFICA efetividade não tão firmemente estabelecida 3. BALANÇO ENTRE BENEFÍCIOS E EFEITOS ADVERSOS efeitos ponderados de acordo com as circunstâncias individuais 4. DESCONHECIDO insuficiente ou inadequado para recomendação 5. IMPROVÁVEL DE SER BENÉFICA falta de efetividade não tão claramente demonstrada 6. PROVÁVEL DE SER INEFETIVA OU PREJUDICIAL falta de efetividade ou prejuízo claramente demonstrado

36. INFORMAÇÕES CIENTÍFICAS Como acessar? - identificar - selecionar Como avaliar? Como sintetizar? Como aplicar?