Anestesia / Analgesia La gravida “Scoagulata”

1. Anestesia / AnalgesiaLa gravida “Scoagulata” DISORDINI DELLA COAGULAZIONE IN GRAVIDANZA Bologna 10 Marzo 2007 Simonetta Baroncini Bologna 10 Marzo 2007 Grazie al Team

2. AnestesisiaRianimazionee ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE Diagnosi Monitoraggio invasivo Cure intensive Scoagulazione - patologia - trattamento Scelta di tecnica anestesiologica Anestesia Generale Anestesia Loco regionale Anestesia Combinata Analgesia al parto Trattamento degli eventi critici Emorragia in atto Sepsi Danno d'Organo CID Mancata incompleta produzione in gravidanza al parto nel post-partum

3. SCELTA DELLE TECNICHE ANESTESIOLOGICHE Incidenza della mortalità al parto e tecniche anestesiologiche Perché l’AnestesistaRianimatoresi occupa delle PATOLOGIE ASSOCIATE AD ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE Individuazione patologie e Trattamenti Indagini diagnostiche Ricerca dei limiti cui attenersi Scelta di tecnica anestesiologica Al PARTO Anestesia Generale Anestesia Loco regionale Anestesia Combinata Analgesia al parto L’ANESTESIA GENERALE PUÒ ESSERE UNA INDICAZIONE OBBLIGATA DA: patologie che controindicano ALR

4. EMORRAGIA PREECLAMSIA HELLP URGENZA/EMERGENZA CHIARIRE ALCUNI PUNTI

5. COMPLICANZE EMORRAGICHE POTENZIALMENTE MORTALI POSTPARTUM Placenta ritenuta Placenta accreta Emorragia vaginale Atonia utero Inversione Utero AG instabilità volemica e cardiocircolatoria ANTEPARTUM Placenta previa Distacco di placenta Rottura utero PERDITA EMATICA CID

6. Coagulazione Intravasale Disseminata (CID) attivazione intravascolare disseminata della coagulazione Può originare da e causare danno al microcircolo ( se SEVERO ) insufficienza d'organo sanguinamento Patologia di base Attivazione sistemica della coagulazione Diffusi depositi di fibrina Consumo di piastrine e fattori della coagulazione Ostruzione trombotica del microcircolo Trombocitopenia e deficit dei fattori della coagulazione INSUFFICIENZA D’ORGANO SANGUINAMENTO

7. Patologie associate a CID • sepsi; • severe reazioni tossiche o immunologiche (morso di serpente, droghe, trasfusioni massive/incompatibilità ABO, rigetto di trapianto) • trauma (politrauma, neurotrauma, embolismo grassoso) • patologie ostetriche (embolismo di liquido amniotico, rottura di placenta) • ALI (acute lung injury) • disfunzione d’organo (pancreatite) • neoplasie (tumori solidi, sindromi mieloproliferative/linfoproliferative) • patologie vascolari (Kasabach-Merrit syndrome, aneurismi di grosso calibro) • malaria, peste Current understanding of disseminated intravascular coagulation. BJH 2004 Mar; 124: 567 – 576.

8. ANESTESIA LOCO-REGIONALE COMPLICANZE Ematoma Spinale compressivo dopo esecuzione di blocco centrale senza fattori di rischio specifico - 1 : 222.000 per l’anestesia spinale • 1 : 150.000 per l’anestesia epidurale La compromissione neurologica si presenta come una progressione di blocco sensitivo o motorio (68%) o con disfunzioni dell’alvo o della vescica (8%), spesso senza dolore lombare intenso. Il danno midollare può essere reversibile se il pz viene sottoposto a laminectomia decompressiva entro 8 h dall’esordio della sintomatologia neurologica

9. I ncidenza del fenomeno ematoma post ALR centrale USA> EUROPA< 1/220.000 in pz. Non scoagulati 1/1000 A epidurale PROFILASSI anti TE 1/10.000 A spinale Ieri Gli AL hanno influenza??? Oggi Mancinismo e >vasocostrizione Ac acetilsalicilico = inibizione irreversibile sosp 7gg(tournover tot) Ticlopidina = inibizione reversibile sosp 14 gg Cosa indagare? Farmaci anti aggreganti Anticoagulanti TEST Qualitativi T ESTQuantitativi T di protrombina Tdi sanguinamento aPTT Tromboelastogramma Anestesiology 2002 97-740

10. GravidanzaeDilatazione dei plessi venosi vertebrali Igarashi T. et al.: The fiberscopic findings of the epidural space in pregnant women. Anesthesiology 2000; 92: 1631-1636

11. SCOAGULAZIONE Numero di piastrine e ALR rischio di ematoma haematoma Epidural haematoma following epidural anesthesia in a patient with eclampsia (PTL 71.000, GPT 761) Yuen TST, Anaesthesia 1999

12. I° LIVELLO tempo di stillicidio PT aPTT emocromo dosaggio fibrinogeno Tests di uso comune per valutare la coagulazione Rischio di sanguinamento nello spazio epidurale Accurata anamnesi Esame clinico • II° LIVELLO • dosaggio AT-III • dosggio D-dimero petecchie, ematomi, punti di venipuntura • III° LIVELLO • aggregazione piastrinica • dosaggio fattori

13. Tempo di protrombina (PT) Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I). Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR) I dicumarolici inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina. PT corto --> - privo di significato patologico PT lungo --> - epatopatia. - deficit vitamina K - CID - sindrome nefrotica - farmaci Test di aggregazione Dosaggio fattore vW T. sanguinamento allungato • Piastrinopenia • Piastrinopatia • “intrinseca” • “estrinseca” • Malattia di Von Willebrand Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI Monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I). aPTT corto --> - privo di significato patologico aPTT lungo --> - deficit di fattori - presenza di inibitori (anti-fattore VIII, LAC) - terapia con eparina INR = PT Standardisation Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds

14. PT si allunga per livelli di fattore aPTT si allunga per livelli di fattore Fatt. VII < 50% Fatt. V < 50% Fatt. X < 50% Fatt.II < 30% Fibrinogeno < 100 mg/dL Paraproteine VIII < 50% XI < 50% IX < 30% XII < 30% Fibrinogeno < 100 mg/dL Livelli di eparina 0.15-0.2 U/mL Cause di errore Policitemia Prelievo difficile Provetta non riempita correttamente Contaminazione eparina Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2h

15. Le piastrine Step 1: Adesione Step 2: Rilascio contenuto dei granuli (ADP, trombina, catecolamine) Step 3: Aggregazione Step 4: Formazione del coagulo (fibrina) Step 5: Retrazione del coagulo valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L. circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

16. Piastrinopenia in gravidanza Piastrinopenia gestazionale Porpora trombocitopenica autoimmune DIC HELLP Fatty Liver

17. Anemia di Fanconi: Trasmissione autosomica recessiva; Caratterizzata da anemia aplastica ed anomalie congenite a carico di vari organi, bassa statura e zone di iperpigmentazione cutanea. Sd TAR (trombocitopenia con assenza dei radi ): Aseenza di radio malformazioni cadiache e renali, piastrinopenia grave. Sd di Wiskott-Aldric: Piastrinopenia con plt di piccole dimensioni, eczema ed immunodeficienza. Sd di Alport: Piastrinopenia con plt di grandi dimensioni, sordità ed insufficienza renale. Sd di Bernard-Soulier: Piastrinopenia con plt di grandi dimensioni e poco funzionanti. Piastrinopenie congenite ereditarie

18. Piastrinopenie Piastrinopenie da diminuita produzione Forma acquisita è quella più frequente però anche congenite, in alcuni casi ereditarie Generalmente si manifestano nei primi anni di vita, a volte scoperte nell’età adulta. Cause delle forme acquisite: • Farmaci (antineoplastici, diuretici); • Deficit di vitamina B12 e/o ac folico; • Infezioni virali e relativi vaccini (morbillo, varicella, rosolia, cytomegalovirus, mononucleosi).

19. Distruzione immunologica: Sd di Werlhof (Porpora trombocitopenica idiopatica) in molti casi presenza di autoanticorpi antiplt. riscontro casuale, la > parte dei pz non ha sintomi per plt>20.000-30.000/ml Piastrinopenia neonatale alloimmune: Piastrinopenia congenita non ereditaria causata dalla trasmissione dalla madre al feto di anticorpi diretti vs proteine presenti sulle plt del feto, ereditati dal padre, ed assenti sulle plt materne. Distruzione non immunologica: Porpora trombotica trombocitopenica (Moschowitz), Sd uremico emolitica, inf batteriche, virali e parassitarie, pato della gravidanza (preeclampsia; HEELP). Sd di Moschowitz: Pistrinopenia,febbre, IRA, danni neurologici. Causa sconosciuta, a volte scatanata da inf batteriche, farmaci, neoplasie; può complicare trapianto di midollo, gravidanza, infiammazioni croniche.Anomalie a carico parete vasi e di alcuni fattori della coagulazione → >aggregazione plt con trombi cerebrali e renali con intrappolamento e distruzione dei GR. Piastrinopenie da aumentata distruzione Causa sconosciuta Guarigione nell’80% dei casi cronicizzazione rara

20. Piastrinopenia da eparina Diagnosi: Deve essere sospettata per plt<del 40-50% del valore basale o plt<valore nrl • Incidenza: • più elevata per: • Eparina standard o non frazionata rispetto ad EBPM; • Eparina bovina rispetto ad eparina porcina; • NON Dose eparina dipendente

21. Tipo 1: “piastrinopenia precoce” Caduta della conta piastrinica nei primi 2die dall’inizio della terapia eparinica. Solitamente risalita spontanea delle plt nonostante proseguimento della terapia. Tipo 2: Diminuzione meno rapida, fra il 4°-10°die dopo l’inizio della terapia. Autoanticorpi vs il fattore piastrinico 4 (proteina rilasciata dalle plt che in seguito al legame con l’eparina subisce modificazioni e non viene più riconosciuta dall’organismo. In seguito al legame con le plt → produzione di altro FD4→ feedback positivo. Formazione da un parte di aggregati plt con rimozione splenica → piastrinopenia e dall’altra attivazione delle plt → trombosi. trombosi e non emorragia Piastrinopenia da eparina

22. Piastrinopenia “ESPERTI” Valore limite di piastrine • 50.000 per chirurgia generale • 100.000 per neurochirurgia ed oculistica.* Per i blocchi centrali non c'è evidenza di un valore limite di sicurezza** *Atti del congresso “La Trasfusione dipendenza” Bologna 22-11-2006 **Douglas MJ. Platelets, the parturient and regional anesthesia Int J of Obst Anesth 2001,10;113-120

23. < rischio di ematoma Spinale Tecnica single-shot con ago sottile è preferibile Epidurale Scegliere un catetere flessibile minor probabilità di trauma vasale

24. Per i blocchi centrali dato lo scarso numero delle gravide piastrinopeniche e la rara incidenza dell'ematoma epidurale è impossibile stabilire il valore limite con esattezza Attualmente 75.000 cut-off valutare il caso Tra 75.000 e 50.000 HELLP corticosteroidi analgesia parto farmac e.v. Remifentanil 0.02 mcg /Kg /min boli 0.2-0.3 mcg • betametasone o desametazone • 24mg/die im. in 3-4 dosi • ed attesa di 24 ore*

25. Gravita’ della trombocitopenia nell’HELLP Classe 1 Piastrine <50x103/mm3 Classe 2 Piastrine >50x103/mm3 Barton JR and Sibai BM , Am J Obstet Gynecol 1996;174:1820-27

26. Preeclampsia L’unica controindicazione all’anestesia o analgesia regionale è la piastrinopeniail cui aggravamento è un indice di peggioramento di tutto il quadro clinico. Provvedimenti possibili: • precoceposizionamento di un catetere epidurale prima che la conta piastrinica (controllata da non più di 4-6 ore) scenda a valori inferiori a 70000/mm3 *. • Terapia conbetametasone o desametazone 24mg/die im. in 3-4 somministrazioni ed attesa di 24 ore* *Rout CC. Anaesthesia and analgesia for the critically ill parturient. Clin Obstet and Gynaecol 2001;4:507-22 *O’Brien et al AJ0G 2002

27. Preeclampsia Rimozione del catetere Precoce ma con controllo Nell’HELLP la piastrinopenia raggiunge valori minimi dopo 24-48 h dal parto ed impiega parecchi giorni per tornare alla normalità Rimozione e Postura

28. ANTICOAGULANTI E ANESTESIA LOCO-REGIONALEANTIAGGREGANTI PIASTRINICI • FANS: da soli non sembrano aumentare il rischio di sanguinamento; non esistono attualmente specifiche raccomandazioni sull’intervallo di tempo tra somministrazione di FANS ed esecuzione del blocco/rimozione del catetere • TICLOPIDINA: da sospendere 14 gg prima Ticlid • CLOPIDOGREL: da sospendere 7 gg prima Plavix Iscover • INDOBUFENE: da sospendere 24 h prima Ibustrim • ANTAGONISTI DEI REC PIASTRINICI GP IIb/IIIa: l’effetto scompare entro 4-48 h dalla sospensione; att! secondo la scheda tecnica l’atto chirurgico è sconsigliato per 4 sett dalla sospensione Non esistono test universalmente accettati per valutare attività piastrinica; patologie associate e terapie concomitanti che possano interferire con la coagulazione

29. GRAVIDANZA INDICAZIONI ALLA TAO/EPARINA PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO TRATTAMENTO DI TVP/EP, FIBRILLAZIONE ATRIALE VALVULOPATIE, MIOCARDIOPATIA DILATATIVA PROTESI VALVOLARI MECCANICHE INFARTO MIOCARDICO (PROFILASSIEMBOLIA SISTEMICA) PREVENZIONE SECONDARIA DELL’INFARTO MIOCARDICO SD DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

30. TAO E GRAVIDANZA • NELLE DONNE CHE PRESENTANO UN TEST DI GRAVIDANZA POSITIVO LA TAO DEVE ESSERE INTERROTTA E SOSTITUITA DA PROFILASSI CON EPARINA, CHE POTRA’ ESSERE MANTENUTA PER TUTTA LA GRAVIDANZA; • LE EBPM SONO UNA VALIDA ALTERNATIVA (NON ESISTONO DATI CERTI SU SICUREZZA ED EFFICACIA IN PZ CON PROTESI VALVOLARI MECCANICHE) • LA TERAPIA DOVRA’ ESSERE INTERROTTA IN PROSSIMITA’ DEL TRAVAGLIO, FINO A PARTO AVVENUTO Pengo V, Prisco,Iliceto S. Gestione attuale terapia anticoagulante orale. Ital Heart J Suppl 2002;3(5):502-17.

31. TAO E GRAVIDANZA GLI ANTICOAGULANTI ORALIATTRAVERSANO LA BARRIERA PLACENTARE E POSSONO PROVOCARE EFFETTI GRAVI PER IL FETO, CON LESIONI VARIABILI IN BASE AL PERIODO DI GESTAZIONE IN CUI AVVIENE L’ESPOSIZIONE: • EFFETTI TERATOGENINEL PRIMO TRIMESTRE CONDRODISPLASIA PUNCTATA, ATROFIA OTTICA, CATARATTA CONGENITA, RITARDO MENTALE; RISCHIO MASSIMO TRA LA 6° E LA 9° SETTIMANA DI GESTAZIONE • EMORRAGIE FETALI E NEONATALI NELLE ULTIME 4-6 SETTIMANE • ALTERAZIONI OSSEE PER RIDUZIONE DELLE OSTEOCALCINE, FATTORI VIT K DIPENDENTI

32. Proposte di trattamento RISCHIO CONSENSO INFORMATO PER LA SCELTA DEL REGIME DI SCOAGULAZIONE IN GRAVIDANZA PER DONNE PORTATRICI DI PROTESI VALVOLARI MECCANICHE Studio effettuato su 1234 gravidanze in 976 donne con protesi meccaniche Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant of pregnant woman with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:191-6. Raccomandazioni recenti: • European Heart Journal 2003;24, 761-781 • Chest 2004;126:627S-644S

33. CASO CLINICOPROTESI VALVOLARE MECCANICA-TAO 4500 Dalton No passaggio Placentare Pz quartigravida secondipara, 45 aa, sottoposta a intervento di Protesi Valvolare Meccanica Mitralica nel 1993, in trattamento cronico con Warfarin (Cumadin) Sospensione WarfarinTAO alla 3° sett di amenorrea e *antagonisti angiotensinaII (Losartan) elevato rischio di teratogenicità Terapia Eparina Calcica 0,5x2/die, poi con Enoxaparina 4000x2. *cerotto di nitroglicerina all’8° sett Monitoraggio con fattore Xa Ripresa TAO all’inizio del 2° trimestre

34. 26° sett: riscontro ecografico di ematoma sottodurale fetale Sospensione TAO Clexane 6000x2 38° sett: TC elettivo in ALR subaracnoidea Coagulativo preoperatorio: aPTT 1.13 PT/INR 1.02/0.99 Anti-Xa 0.20 (v.n. 0.70-1.20 U/mL) Ptl 100.000 POSTOPERATORIO: 1° giornata Clexane 3000x2, ripresa della TAO 2° giornata Clexane 6000x2 fino a INR 2,5-3,5 Comparsa di parestesia emivolto dx e afasia, durata <5’. Trasferimento in TIC con sospetto TIA TC encefalo: lesione ipodensa puntiforme a livello talamico da verosimile esito ischemico Neonato: APGAR 9-10 trasferito in neonatologia per accertamenti, dg di dimissione: microcefalia, emiatrofia cranioencefalica

38. Anestesia / AnalgesiaLa gravida “Scoagulata” DISORDINI DELLA COAGULAZIONE IN GRAVIDANZA Bologna 10 Marzo 2007 Bologna 10 Marzo 2007 Grazie al Team