ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA

1. ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

2. INTRODUCCION • Iniciada por los ginecólogos en 1955 como método diagnóstico de dolor pélvico • Menor estancia hospitalaria, costos, dolor POP, tiempo de recuperación, sangrado intraoperatorio, complicaciones pulmonares, ISO, alteración metabólica, cicatrices antiestéticas • Mayor demanda técnica al implementarse en pacientes de edad avanzada y enfermos

3. INTRODUCCION • Uso actual en niños, bypass aortomesentérico, nefrectomía, prostatectomía radical, cistectomía, pancreatectomía distal y resección hepática • Detección temprana de problemas para reducir las complicaciones

4. GAS PARA INSUFLACION • Gas ideal: • Mínima absorción peritoneal • Mínimos efectos fisiológicos • Rápida excreción del gas absorbido • No combustible • Mínimos efectos por embolizaciónintravascular • Alta solubilidad en sangre • Aire y O2, combustión • He y N, insolubles • Argón, flujo hepático • N2O, combustión • CO2 • Rápido aclaramiento • Gran absorción vascular (émbolos e hipercapnia) • Elevador de pared abdominal Vs. Neumoperitoneo de baja presión (5-7 mm Hg)

5. EFECTOS DE LA ABSORCION DE CO2 • Su difusión no esta influenciada por la duración de la insuflación intraperitoneal • La insuflación extraperitoneal eleva mas la PCO2 • La hipercapnia : • Aumenta la ventilación minuto en un 60% para normalizar el ETCO2 • Activa el simpático (>PA, FC, arritmias) • Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, aún mas si se usan halogenados

6. PNEUMOPERITONEO • 2.5 a 5.0 L • Aumento de la PIA • Efectos cardiopulmonares y neurológicos

7. EFECTOS CARDIOVASCULARES • Dependen de la PIA, el volumen insuflado, volumen intravascular, técnica ventilatoria, condiciones quirúrgicas, agentes anestésicos, la posición del paciente • El mayor cambio se da en la PA • Con PIA < 15 mm Hg, se aumenta el retorno aumentando el GC además por vasoconstrición periférica, factores mecánicos • Con PIA > 15 mm Hg se comprime VCI disminuyendo el retorno y el GC produciendo hipotensión • Límite de 12 mm Hg para alterar la perfusión esplácnica

8. EFECTOS CARDIOVASCULARES • Bradiarritmias por estímulo vagalal introducir trocar, distender peritoneo, estímulo de la trompa de falopio o embolismo de CO2 • Taquiarritmias por >PCO2 y catecolaminas • La inducción del neumoperitoneo debe ser en supino para disminuir estos cambios hemodinámicos • Los pacientes con enfermedad cardiovascular son mas susceptibles, pero se han reportado múltiples casos de colapso en pacientes sanos

9. EFECTOS RESPIRATORIOS • Reducción de volúmenes • Aumento de la Paw • Disminución de la compliance • Cefalización diafragmática • Cierre temprano de la vía aérea, <CRFy atelectasias • Ventilación preferencial de áreas no dependientes SHUNT • Hipercapnia e hipoxemia que llevan a vasoconstricción pulmonar • Incremento de la Palveolar = Neumotórax y neumomediastino • Neumópatas deben tener: • PFP preoperatorias • Canulizaciónradial intraoperatoria • Si se produce hipoxemia, hipercapnia o incrementos de la Pawrefractariasintraoperatorias: • Liberar el neumoperitoneo • Reinsuflar lentamente con menores PIA • Si continúan los cambios, pasar a cirugía abierta.

10. EFECTOS NEUROLOGICOS • > PIC y > PPC secundarios a: • Hipercapnia, >RVS, >PIA, posición • No realizar laparoscopia en pacientes con reducción de la compliance intracraneal

11. POSICION • Empeoran la función cardiopulmonar • Incrementan el riesgo de regurgitación • Puede resultar en lesión nerviosa

12. CAMBIOS CARDIOVASCULARES Y POSICION • Trendelemburg invertido reduce retorno venoso, GC, PAM y aumenta las RV periféricas y pulmonares • Trendelemburg aumenta el retorno y normaliza la PA

13. Se puede realizar en cualquier trimestre • Monitoreo fetal pre y POP • No usar tocolíticos profilácticos, solo si hay signos de APP • Se puede utilizar cualquier trocar o aguja • Las mismas indicaciones que en la no embarazada, en cuanto a patología aguda • Decúbito lateral izquierdo • CO2 10-15mmHg • Compresión neumática intermitente y movilización temprana • Apendicectomía, nefrectomía, esplenectomía, masas sintomáticas de anexos, diagnóstico y tratamiento de torsión de ovario

14. MONITOREO • En inestables, obesos o pacientes con patología cardiopulmonar se debe monitorizar diuresis, PAI y gases con canulización radial • Gradiente PaCO2 – ETCO2 es > e impredecible en pacientes con alteración cardiopulmonar, requiriendo gases arteriales • Siempre monitorizar Pawpara monitorizar indirectamente la PIA • Monitorizar relajación muscular para <PIA

15. ANESTESIA GENERAL • Anestesia Fast-track • Se recomienda mantenimiento con Sevoflurane, Desflurane (mejores que TIVA con Propofol), Remifentanilo (acción corta) y Propofol en infusión (NVPO) • BIS para asegurar una recuperación mas rápida • Se ha descrito mantenimiento con Remifentanilo + Desflurane - Oxido nitroso, con recuperación mas temprana, sin mayor NVPO ni dolor ni mayor requerimiento de rescates analgésicos • Analgesia multimodal para disminuir los requerimientos de opioides y el retardo en la recuperación • N2O difunde al neumoperitoneo pero no causa combustión en las primeras 2 horas

16. ANESTESIA GENERAL • Se prefieren los BNMND ya que produce menos mialgias • Neostigmina causa NVPO? • ProSeal LMA en pacientes no obesos para cirugía corta, con baja PIA y posiciones no extremas • Ajustar ventilación para mantener ETCO2 en 35 mm Hg sin incrementos > 15-25% de la ventilación minuto • En pacientes con EPOC, enfisema buloso y neumotórax espontáneo, se prefiere aumentar frecuencia y no volumen para evitar neumotórax • Evitar anestésicos cardiodepresores en pacientes cardiópatas, usar Isoflurane • Atropina preinducción para contrarestar efecto vagal del neumoperitoneo

17. LMAc se ha usado en colecistectomías y cirugía ginecológica, pero no se incluyeron obesos ni pacientes con estómago lleno ni pacientes ASAIII o Mallampati III, Trendelemburg no >15° (lo mismo pasó con el tubo laríngeo) • LMA ProSeal es superior al resto, disminuye los requerimientos de analgesia en el POP al igual que la NVPO • Siguen siendo controvertidos en obesos y maternas • Faltan mas estudios con I-gel

18. Riesgo potencial de lesión pulmonar inducida por el ventilador (neumoperitoneo) • Mayor atelectasia y shunt con FiO2 100% • Menos morbilidad POP con el uso de bajos VC • PEEP 5-15 + Maniobras de reclutamiento, mejoran la PaO2 y atenúan el efecto del neumoperitoneo • La eliminación de CO2 es mas eficiente con la ventilación controlada por volumen que por presión

19. ANESTESIA REGIONAL • Recuperación rápida, menos NVPO, dolor POP, estancia hospitalaria, costos, seguridad, cambios hemodinámicos • Paciente cooperativo, baja PIA • La tubectomía es una buena indicación, otro tipo de cirugías es muy cuestionable

20. BLOQUEOS PERIFERICOS • Bloqueo de la vaina del recto abdominal + Mesosalpinx+ AG • Bloqueo inguinal + AG para herniorrafias • Catéter epidural bajo visión directa en fondo de saco de Douglas para tubectomía • Bloqueo paravertebral bilateral T5-6 + AG para colecistectomía, mejora dolor POP y NVPO

21. BLOQUEOS NEUROAXIALES • Efectos respiratorios son menos evidentes • Reduce necesidad de sedantes y narcóticos y ofrece mejor relajación muscular que la anestesia local

22. ANESTESIA EPIDURAL • A pesar del aumento del trabajo respiratorio, la ventilación alveolar y el ETCO2 permanecieron sin alteración • Signos de Kehr y Lafont menos pronunciados que con la AG • Requiere bloqueo sensitivo de T4-L5 • Colecistectomía en pacientes con EPOC • Herniorrafiaextraperitoneal

23. ANESTESIA RAQUIDEA • Hiperbárica no es la mejor opción • Dosis pequeñas o soluciones hipobáricas, no incrementan la estancia comparado con anestesia a base de propofol • Herniorrafiaextraperitoneal con insuflación de N2O extraperitoneal • Colecistectomía con pneumoperitoneo de N2O • Herniorrafia inguinal intraperitoneal con AL hiperbárico en pacientes con EPOC • Útil en laparoscopia sin gas, tendencia a futuro

24. Pacientes con contraindicación para la anestesia general • Lidocaína 5%, 2mg/Kg, 20° Tren invertido por 5´, T4-T5 • 4645 pacientes con raquídea (2992 colecistectomías) se compararon con 421 BAG • PIA 8-10mmHg • Sedación solo de requerirlo • 0.01% requirieron conversión a anestesia general • 18.21% presentaron hipotensión que hubo que tratar • 12.29% dorsalgia • NVPO 2.09% Vs. 29.22% • 35.59% requirieron Diclofenaco parenteral en las primeras 2h del POP • 63.21% requirieron analgesia oral en las primeras 24h • 90.02% del grupo BAG requirieron rescates analgésicos en el POP inmediato • 98.6% de satisfacción

25. ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL • Inicio mas rápido de la anestesia • Menores dosis raquídeas • Un estudio que comparaba CSE con general balanceada en pacientes para herniorrafiaextraperitoneal laparoscópica no la recomienda, debido a que los pacientes presentaron agitación y dolor torácico

26. BLOQUEO CAUDAL • Analgesia POP de herniorrafia en niños • Combinada con AG es mas efectivo el control del dolor POP en niños, al comparar con bloqueos ilioinguinal/iliohipogastrico

27. INFILTRACION LOCAL • Microlaparoscopia (1.2mm-2.2mm) suplementado con sedación • Se ha usado en infertilidad, dolor pélvico crónico y tubectomía • Costo-efectiva y segura • No en obesos ni bridas • AL en sitio de inserción del trocar • AL intraperitonealdisminuye dolor POP • Herniorrafiaextraperitoneal solo con AL

28. 5 RCT cirugía gástrica • Bupivacaína 0.5%, 10 – 15 – 50ml o 2cc/h 0.375% • Diferencia de -1,64 al evaluar el dolor (IC 95% -2.09 – 1.19, P<0.001) • Incidencia de dolor en hombro (OR 0·15, IC 95% 0·05 - 0·44, P < 0·001) • Uso de opioides (Diferencia de −3·23; −4·81 to −1·66; P < 0·001)

29. RECUPERACION • Mayor ETCO2 y Fr en el POP • Aumento del trabajo ventilatorio • Neumópatas pueden tener dificultad para excretar CO2 resultando en hipercapnia y falla ventilatoria • Cardiópatas se tornan inestables en el POP • Mayor dolor en la herida y mareo

30. DOLOR POP • Todas las técnicas con AL descritas • AINES durante y después de la Cx • Opioides, efectos secundarios no deseables en pacientes ambulatorios • Multimodal, reduce dosis de opioide y sus ES • Anticolinérgicos, Glicopirrolato reduce espasmo en trompa de falopio • Tramadol o Acetaminofén + codeína • Alfa2, Dexmedetomidina reduce liberación de catecolaminas, reduce requerimientos de analgésicos y además no deprime la respiración espontánea

31. 7 RCT • CO2 frío y seco (21° sin humedad relativa) Vs. Húmedo y caliente • CO2 es irritante para el peritoneo causando dolor, se debe usar un humidificador • Reducción significativa del dolor • 6h (P=0.006) • 1 día (P=0.010) • 3 días (P<0.001) • < uso de Morfina al segundo día (P=0.040)

32. NAUSEAS Y VOMITOS POP • Mejor TIVA Propofol • N2O no produce mas NVPO que otros inhalados en laparoscopia • Neostigmina incrementa la incidencia de NVPO, en otros estudios no • Ondansetron al final de la cirugía • Dexametasona cubre 24 horas

33. CONTRAINDICACIONES • Absolutas: • Shock • HTIC • Miopia severa y desprendimiento de retina • Relativas: • Enfisema bulloso • Historia de neumotórax espontáneo • Embarazo • Urgencias vitales • Laparoscopia >6h Cerrar catéter en pacientes con derivación ventrículo-peritoneal antes de inducir el neumoperitoneo

34. COMPLICACIONES • Insuflación extraperitoneal inadvertida: • Mala posición de la aguja de Veress (vascular, subcutáneo, preperitoneal, vísceras, omento, mesenterio y retroperitoneo) - Puede haber enfisema subcutáneo que se diagnostica al encontrar crepitancia del TCS , >Paw, >ETCO2, Acidosis respiratoria, es de resolución espontánea

35. COMPLICACIONES • Embolismo es raro pero letal e incluye: • Hipotensión profunda • Cianosis • Arritmias • Asistolia • Incremento súbito de el ETCO2 con posterior descenso • Soplo en rueda de molino • Visible en ecocardio o doppler precordial • Recuperación si el volumen embolizado fue escaso • Qué hacer? • Suspender insuflación • Decubito lateral izquierdo en Trendelemburg invertido • Hiperventilar con FiO2 100% • Aspiración por catetervenoso central • RCCP vigorosa

36. NEUMOTORAX • Laceraciones del peritoneo visceral, de la pleura parietal al diseccionar cercano al esófago, canal pleuroperitoneal patente, ruptura espontánea de bulas enfisematosas, enfisema SC de cara y cuello • >Paw, <SatO2, hipotensión y paro cardíaco

37. NEUMOMEDIASTINO Y NEUMOPERICARDIO • Extensión de enfisema SC de la región cervical produce neumomediastino • Neumopericardio por CO2 que pasa a través de la cava o por defectos de la porción membranosa del diafragma (comunicación pericardio-peritoneal) • Manejo depende de la severidad • Se debe liberar el neumoperitoneo

38. LESION VASCULAR • Inserción accidental de la aguja de Veress en la aorta, iliacas, VCI, arteria hepática o cística • Convertir a laparotomía para controlar sangrado

39. LESION GASTROINTESTINAL • Laceraciones de órganos abdominales huecos y sólidos han sido resportados • Las lesiones gástricas se pueden evitar descomprimiendo el estómago previo a la insuflación • Introducir los bougies esofágicos durante la funduplicación de Nissen para evadir perforaciones esofágicas o gástricas

40. LESIONES DEL TRACTO URINARIO • La lesión de vejiga o uréteres es rara • Se previene evacuando vejiga con sonda vesical previo al neumoperitoneo

41. GRACIAS!!!