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SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

Bruna B. Medeiros. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS. PLANO DE AULA. HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA CONCEITO MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS Endocrinológicas Neurológicas Reumatológicas e Dermatológicas. HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA. 100 anos atrás Presença de sintomas não atribuídos aos tumores

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SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

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Presentation Transcript

  1. Bruna B. Medeiros SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

  2. PLANO DE AULA • HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA • CONCEITO • MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS • Endocrinológicas • Neurológicas • Reumatológicas e Dermatológicas

  3. HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA • 100 anos atrás • Presença de sintomas não atribuídos aos tumores • Nomeados em 1940 de síndromes paraneoplásicas • Afetam 8% dos pacientes com câncer • Manifestações mais comuns • Endocrino, neuro, dermato, reumato e hematológicas • Podem ser prévias ao diagnóstico Baijens LW. 2006

  4. CONCEITO Conjunto de sinais e sintomas que antecedem ou que ocorrem concomitantes a presença de um câncer no organismo e que não são relacionados diretamente com invasão, obstrução ou efeitos metastáticos do tumor

  5. MANIFESTAÇÕES ENDOCRINOLÓGICAS SÍNDROME PARANEOPLÁSICA

  6. SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS • Geralmente são diagnosticados após o câncer • Não estão correlacionados à estadio ou prognóstico • Exemplos • Hipercalcemia • SIADH • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia

  7. SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS • Hipercalcemia • SIADH • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia

  8. SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS • Hipercalcemia • SIADH • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia

  9. HIPERCALCEMIA • Hipercalcemia maligna • Ocorre em 10% de todos pacientes com CA avançado¹ • Prognóstico ruim • Mortalidade em 30 dias é de aproximadamente 50%² 1) Lumachi, 2008 2)Ralston S. 1990

  10. HIPERCALCEMIA • Mecanismos • Secreção do PTHrP por células tumorais • Conhecida como hipercalcemia da malignidade humoral: 80% ¹ • Diretamente da atividade osteolítica • Em locais de metástases ósseas: 20% ¹ • CA de mama, MM, linfoma • Secreção tumoral da vit. D • Linfomas, tumores ectópicos secretor de PTH Stewart AF. 2005

  11. HIPERCALCEMIA • Clínica • Náuseas, vômitos, letargia, insuficiência renal e coma • Clínica depende: • Do valor absoluto, cálcio >14 mg/dl é considerado grave • Da rapidez com que se instala • Do basal neurológico e função renal Stewart AF. 2005

  12. HIPERCALCEMIA • Tratamento • Tratar tumor causador da síndrome • Suspender medicações que contribuem para hipercalcemia ou que agravem alterações do estado mental • Suplementos de cálcio, vitamina D, diuréticos, antiácidos Stewart AF. 2005

  13. HIPERCALCEMIA • Tratamento • Se persistente • Repôr líquidos com SF • Diuréticos de alça • Bisfosfonados intravenosos • ex: pamidronato e zoledronato • Corticosteróides Stewart AF. 2005

  14. HIPERCALCEMIA • Tratamento • Calcitonina • Pode ser usada para tto a longo prazo no renal crônico • Nesse pacientes os bifosfonados podem não ser seguros • Gálio • Reservado para casos refratários aos bifosfonados • Hemodiálise • Cardiopata ou renal crônico que não toleram infusão de líquido ou bifosfonados Stewart AF. 2005

  15. HIPERCALCEMIA • Resposta ao tratamento • Níveis de cálcio diminuem dentro de 2 a 4 dias • Chegam a um nadir entre os dias 4 e 7 após a infusão • Permanecer suprimido por até 3 semanas • Hipocalemia leve pode ocorrer • Não deve ser realizada reposição Stewart AF. 2005

  16. HIPERCALCEMIA • Cânceres associados • Mama • MM • CA de células escamosas, principalmente pulmão • Linfoma • Ovário, endométrio Stewart AF. 2005

  17. SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS • Hipercalcemia • SIADH • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia

  18. SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS • Hipercalcemia • SIADH • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia

  19. SIADH • Afeta 1 a 2% de todos pacientes com câncer • Principalmente CA pulmonar de pequenas células • 10 a 45% destes apresentarão SIADH • Etiologia • Produção de células tumorais do hormônio antidiurético e peptídeo natriurético atrial Raftopoulos H. 2007

  20. SIADH • Hiponatremia euvolêmica • Avaliar estado volêmico • Euvolêmico • Ausência de alterações de sinais vitais ortostática ou edema • Pressão venosa central normal • Concentração sérica de ácido úrico inferior a 4 mg/dL e uma de uréia no sangue nível inferior a 10 mg/dL • Quando a hiponatremia euvolêmica vai sugerir SIADH? Raftopoulos H. 2007

  21. SIADH • Hiponatremia euvolêmica • Hiponatremia euvolêmica vai sugerir SIADH quando • Sódio urinário maior que 40 mmol/L ou • Osmolaridade urinária maior que 100 mOsm/kg Hiponatremia, elevação urinária de sódio ou da pressão osmótica em uma depleção de volume= secreção adequada da ADH e responder a reposição do volume Ellison DH. 2007

  22. SIADH • Clínica • Depende do grau e rapidez da instalação da hiponatremia • Casos leves incluem • Dores de cabeça, fraqueza e dificuldade de memória • Sódio < 125 mEq/L principalmente se em < 48 horas • Alteração do estado mental, convulsões, coma, colapso respiratório e morte • Quando instalação ocorre durante um período mais longo, as complicações neurológicas podem não ocorrer Ellison DH. 2007

  23. SIADH • Tratamento • Tratar tumor causador • Hiponatremia sintomática em 48 horas • Nível sérico de sódio pode ser aumentado 1-2 mEq / L/ h • Geralmente não mais de 8-10 mEq / L nas primeiras 24 h • Hiponatremia crônica • Correção de 0,5 a 1,0 mEq /L / h • Evitando mielinólise pontina cerebral e extrapontina Ellison DH, 2007

  24. SIADH • Tratamento • Restrição hídrica • Curto prazo • Geralmente <1000 ml/d • Quando possível, medicamentos lesivos devem ser retirados • Opiáceos, antidepressivos, alcalóides da vinca e cisplatina Ellison DH, 2007

  25. SIADH • Tratamento • Fluidos IV • Osmolaridade urinária é superior a 308 mOsm/kg, fequentemente na SIADH, a infusão de soro fisiológico irá resultar na retenção de água livre e um novo declínio no nível sérico de sódio • Solução salina hipertônica (3%) • osmolaridade de 1026 mOsm/kg Ellison DH, 2007

  26. SIADH • Tratamento • Antagonistas do receptor da vasopressina • Considerar apenas após falha da restrição hídrica • Resultam na excreção de água livre • Conivaptan, Tolvaptano Raftopoulos H. 2007

  27. SIADH • Cânceres associados • CA pulmão de pequenas células • Mesotelioma • CA uretral • Endométrio, mama, próstata • Cerebral • TGI Raftopoulos H. 2007

  28. SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS • Hipercalcemia • SIADH • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia

  29. SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS • Hipercalcemia • SIADH • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia

  30. SÍNDROME DE CUSHING • 5 a 10% dos casos de S. Cushing são paraneoplásicos • 50 a 60% são tumores neuroendócrinos do pulmão • CA de pequenas células e carcinoma brônquico • Sintomas prévios ao diagnóstico do câncer • Recidiva da síndrome • Pode anunciar tumor recorrente Barbosa, SL. 2005

  31. SÍNDROME DE CUSHING • Etiologia • Secreção de hormônio corticotrófico • Produção e liberação de cortisol pela supra-renal

  32. SÍNDROME DE CUSHING • Clínica • Hipertensão, hipocalemia, fraqueza muscular e edema • Ganho de peso com distribuição centrípeta de gordura é mais comum em Cushing não paraneoplásico Teves DA, 2005 Nimalasena S, 2008

  33. SÍNDROME DE CUSHING • Laboratório • Cortisol sérico basal > 29 µg/dL • Cortisol urinário livre > 47 µg/24 h • Hormônio adrenocorticotrófico da meia noite >100 ng/L¹ • Teste de supressão à altas doses de dexametasona • Falta de resposta= S.C. ectópica= paraneoplásica² • Resposta= S.C. não paraneoplásica² 1) Teves DA, 2005 2) Nimalasena S, 2008

  34. SÍNDROME DE CUSHING • Tratamento • Tratar tumor causador da síndrome • Inibir produção de esteróides • Cetoconazol, mitotano, metirapona e aminoglutetimida • Octreotide • Bloqueia a liberação do hormônio adrenocorticotrófico • Etomidato • Inibe os aspectos da síntese de esteróides • Tem sido usado para diminuir os níveis de cortisol sérico em pacientes que são incapazes de usar medicações VO Nieman LK. 2002

  35. SÍNDROME DE CUSHING • Cânceres associados • CA pulmão pequenas células • Carcinoma brônquico • Carcinoma medular de tireóide • TGI • Pâncreas • Adrenal Nieman LK. 2002

  36. SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS • Hipercalcemia • SIADH • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia

  37. SÍNDROMES ENDÓCRINAS PARANEOPLÁSICAS • Hipercalcemia • SIADH • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia

  38. HIPOGLICEMIA • Hipoglicemia associada à tumor ocorre raramente • Pode ser causada por tumores de produção de insulina, ou • Tumor extrapancreático • Podem preceder o diagnóstico Nayar MK, 2006

  39. HIPOGLICEMIA • Tratamento • Tratar tumor causador • Se não for possível: tratar sintomas • Quadro agudo • Glicose oral ou parenteral • Pastas de glicose oral e comp. de glicose aumentam glicemia em 15 a 30 minutos • Para hipoglicemia recorrente ou crônica: corticosteróides, hormônio do crescimento, diazóxido, octreotide ou glucagon

  40. HIPOGLICEMIA • Cânceres associados • Mesotelioma • Sarcomas • Pulmão • TGI Nayar MK, 2006

  41. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS SÍNDROME PARANEOPLÁSICA

  42. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS PARANEOPLÁSICAS • Afeta menos de 1% dos pacientes com CA em geral • 5% dos pacientes com câncer de pulmão de pequenas células terão SNP • Até 10% daqueles com linfoma ou mieloma • 80% dos casos o diagnóstico é prévio ao câncer • Tratamento do câncer não traz necessariamente traz melhora neurológica Dalmau J, 2008 Beukelaar JW, 2006

  43. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS PARANEOPLÁSICAS • Manif. não são exclusivamente paraneoplásicas¹ • 70% da encefalite límbica não é paraneoplásica • 50% da ataxia cerebelar aguda também não é • Lembrar² • Estes pacientes geralmente não tem diagnóstico de CA • Investigar!! • Se investigação negativa, repetir exames em 3 a 6 meses • Manter em acompanhamento por 2 a 3 anos 1) Honnorat J, 2009 2) Beukelaar JW, 2006

  44. ENCEFALITE LÍMBICA • Clínica • Mudança de comportamento • Alucinações • Perda de memória • Tonturas • Início dentro de dias a meses Beukelaar JW, 2006

  45. ENCEFALITE LÍMBICA • Cânceres associados • Dos pacientes com EL • 40 a 50% tem CA de pulmão de pequenas células • 20% tem CA testicular de células germinativas • 8% tem CA de mama • Timoma, teratoma, linfoma de Hodgkin Beukelaar JW, 2006

  46. MIASTENIA DE EATON-LAMBERT • Clínica • Fraqueza muscular proximal dos mmii • Fadiga • Cansaço respiratório • Sintomas bulbares mais leves do que na Miastenia Gravis • Sintomas autonômicos • Ptose, boca seca, impotência

  47. MIASTENIA DE EATON-LAMBERT • Cânceres associados • 3% dos pacientes com CA de peq. células tem EL • Próstata • Cervicais • Linfomas • Adenocarcinomas Honnorat J, 2007

  48. MIASTENIA GRAVIS • Clínica • Fadiga, cansaço dos músculos voluntários • Ocular e membros • Fraqueza músculo do diafragma • Cânceres associados • 15% dos pacientes com MG tem timoma Honnorat J, 2007

  49. NEUROPATIA SENSORIAL SUBAGUDA • Clínica • Parestesias, dor, primeiro nas extremidades superiores • Seguida por ataxia • Distribuição assimétrica • Todas modalidades sensoriais diminuem • Cânceres associados • 70 a 80% tem CA de pulmão (geralmente de peq. células) • Mama, ovário • Sarcoma, linfoma de Hodgkin Beukelaar JW, 2006

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