Programa nacional de cardiopatías congénitas

1. 5 Programa nacional de cardiopatías congénitas Facturación, control y pagos de los módulos de prestaciones Docente: Antonia Procida

2. Destinatarios • Sectores de facturación de los Hospitales de Referencia y de los Centros Cardiovasculares Tratantes (EFECTORES). • Sectores de control y administración de las Unidades de Gestión de los Seguros Materno Infantiles Provinciales UGSP (PLAN NACER).

3. Objetivos • Definir los circuitos administrativos de la facturación, aprobación y pago de las prestaciones incluidas en el programa de Cardiopatías Congénita financiadas a través del Fondo de Reaseguramiento Solidarios del Plan Nacer (FRS).

4. Objetivos • Exponer la ejecución de tareas mínimas en las funciones asignadas a cada uno de los actores intervinientes. • Lograr uniformidad de criterios en la ejecución del trabajo. • Facilitar el conocimiento al personal asignado en cada uno de los procesos.

5. Actores • Centro Coordinador de Derivaciones (CCD). • Establecimiento (Hospital de Referenciay Centro Cardiovascular Tratante). • Unidad de Gestión de Salud Provincial (UGSP). • Unidad de Administración (UA) del Fondo de Reaseguramiento Solidario (FRS).

6. Aspectos básicos que debemos conocer • Los Actores deben tener claro los siguientes aspectos: • Cuáles son los pacientes cubiertos. • Cuáles son las prácticas que podrán facturar.

7. Los Actores deben tener claro los siguientes aspectos: • Cuál será la fuente de financiamiento. • Qué código identifica la práctica nomenclada. • Qué requisitos formales y documentales.

8. ¿Que prestaciones pueden ser facturadas?

9. Hospital de referencia Centro cardiovascular tratante Diagnóstico / Seguimiento post-alta Diagnóstico / Seguimiento post-alta (*) Traslado Traslado Tratamiento (*) Prácticas de diagnóstico efectuadas antes de las 48hs pre-quirúrgicas.

10. Prácticas de Diagnóstico / Seguimiento Post Alta Prácticas financiadas con fondos de la Cuenta Capitas de los Seguros Provinciales del Plan Nacer

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12. Prácticas de Diagnóstico Prácticas de Diagnóstico financiadas a través de Fondo de Reaseguramiento Solidario (Plan Nacer)

13. Práctica Código Valor Ergometría K 1.2.0 $ 100 Holter de 24 hs K 1.2.1 $ 150 Presurometría K 1.2.2 $ 200 Hemodinamia Diagnóstica* K 1.2.3 $ 3.000 Resonancia magnética K 1.2.4 $ 1.000 Tomografía** K 1.2.5 $ 1.500 * con autorización previa del ECD ** con autorización previa del ECD (deseable)

14. ¿Que prestaciones pueden ser facturadas?

15. Hospital de referencia Centro cardiovascular tratante Diagnóstico / Seguimiento post-alta Diagnóstico / Seguimiento post-alta (*) Traslado Traslado Tratamiento (*) Prácticas de diagnóstico efectuadas antes de las 48hs pre-quirúrgicas.

16. Traslado Contempla la retribución del traslado terrestre en los casos en que un niño debe ser derivado desde otro establecimiento para ser intervenido.

17. Traslado A partir del 1º de Marzo de 2011: • Transporte Terrestre de los pacientes neonatos con cardiopatías hasta el aeropuerto, así como entre centros, será financiado por el Fondo de Reaseguramiento Solidario.

18. Traslado • Transporte Terrestre de los pacientes no neonatos con cardiopatías hasta el aeropuerto, así como entre centros, seguirá siendo financiado por el SMIP de la provincia de origen del niño. • Transporte Aéreo, está a cargo del Ministerio de Salud Provincial de la jurisdicción de residencia del niño.

19. Traslado / Codificación Vea esta imagen en documento pdf

20. ¿Que prestaciones pueden ser facturadas?

21. Hospital de referencia Centro cardiovascular tratante Diagnóstico / Seguimiento post-alta Diagnóstico / Seguimiento post-alta (*) Traslado Traslado Tratamiento (*) Prácticas de diagnóstico efectuadas antes de las 48hs pre-quirúrgicas.

22. Módulos de Tratamiento MÓDULOS: Codificación, complejidad, patologías incluidas y tipo de intervención quirúrgica.

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24. Módulos de Tratamiento Conceptos que componen los módulos: • ESTADA PRE-QUIRÚRGICA. • ACTO QUIRÚRGICO. • ESTADA POST-QUIRÚGICA.

25. 1. Estada Pre-quirúrgica • La estada hospitalaria pre-quirúrgica incluye: Gastos de estancia hospitalaria (internación) y los estudios complementarios específicos (radiografía de tórax, electrocardiograma, eco-cardiograma y laboratorio), efectuados dentro de las 48hs previas al acto quirúrgico.

26. 1. Estada Pre-quirúrgica • El monto a facturar está definido en el nomenclador por un valor diario común a todos los códigos, en $550 por día.

27. Subgrupo K 3.0 K 3.1 K 3.2 K 3.3 Código Día Estada Pre-quirúrgico $550 $550 $550 $550 Subgrupo K 3.4 K 3.5 K 3.6 Código 1. Estada Pre-quirúrgica

28. Subgrupo K 3.0 K 3.1 K 3.2 K 3.3 Código Acto quirúrgico $3.946 $3.946 $7.966 $10.256 2. Acto quirúrgico A cada módulo le corresponde un monto específico a facturar.

29. Subgrupo K 3.4 K 3.5 K 3.6 Código Acto quirúrgico $10.256 $11.770 $14.633 2. Acto quirúrgico

30. 3. ESTADA POST-QUIRURGICA Para facturar este período, es importante tener claramente identificados, en el Reporte Nº 7 “Resumen de HC-Epicrisis-Contrareferencia”y en la HC, los días que demandó la internación, si corresponden a UTI o sala, y si fue utilizada medicación para ajustar la facturación a los límites que impone el Programa según el Módulo Quirúrgico en la cantidad de días post.

31. Código Días máximos Post-QX K 3.0 3 K 3.1 10 K 3.2 4 K 3.3 10 K 3.4 15 K 3.5 25 K 3.6 25

32. Valores diarios determinados para la estada post-quirúrgica: Vea esta imagen en documento pdf

33. Prestaciones complementarias Vea esta imagen en documento pdf

34. Prestaciones complementarias específicas o“Extra-módulos”

35. En casos justificados pueden facturarse las siguientes prácticas: • Parches: parche de Goretex, de dacron, bovino, P.T.F.E., de pericardio (no se cubre adhesivos). • Válvulas (ver cuadro 12a y 12b). • Tubo de Goretex (Vascular Graft / 3 - 3,5 - 4 - 5 mm). • Homoinjertos.

36. En casos justificados pueden facturarse las siguientes prácticas: • Factor VII activado recombinante. • Alprostadil (prostaglandina E1). • Levosimendan. • Surfantante. • Nutrición parenteral. • Óxido nítrico.

37. Proceso de facturación Condiciones previas: • Convenio firmado. • Beneficiario inscripto. • Prestación elegible.

38. Proceso de facturación • Procesos administrativos cumplidos: • Asignación. • Autorizaciones. • Reportes de las prácticas a facturar. • Comprobantes que acrediten la realización o consumo. • Comprobantes que demuestren costo compra o elaboración.

39. Proceso de facturación Importante: • Colaboración de los servicios de Neonatología, Cardiología, Laboratorio, Terapia, etc. • Facturación separada de las prestaciones financiadas por la cuenta capitas de Seguro Provincial.

40. Proceso de facturación • Presentación ante la UGSP, donde se encuentra inscripto el beneficiario del Plan. • Transferencia no deberían superar los 30.

41. Hospital Referente:Documentación • Factura. • Documentación realización prácticas. • Reporte Nº1 y/o autorización CCD Hemodinamia Diagnóstica (original y copia). Prácticas de diagnóstico traslado y/o seguimiento post-alta:

42. Ídem para la Tomografía Computada (este requisito es deseable). • Reporte Nº4 Traslados a partir del 1° de marzo 2011. Pacientes neonatos. • Reporte Nº8 “Reporte del control post-alta” a los 30 días.

43. Centro Cardiovascular Tratante: Documentación Módulos de tratamiento quirúrgico y prestaciones complementarias: • Factura • Reporte Nº2 asignación de establecimiento del CCD. • Reporte Nº5 y/o parte quirúrgico y anestésico.

44. Reporte Nº7 y/o resumen de Historia Clínica. • Autorización prestaciones complementarias por parte del CCD. • Sticker o troquel. (efectiva realización/consumo) • Documentación valor de la prestación (compra o fabricación). • Reporte Nº4 del traslado pacientes neonatos a partir 01/03/11. • Reporte Nº6 control post-quirúrgico a los 10 días.

45. Requisitos de la documentación Características de la Factura Confeccionada en original y copia, debe contener: • Datos del paciente, con Nº de beneficiario Plan Nacer. • Número (CUIE) del establecimiento asignado en reporte Nº2.

46. Códigos de los módulos del nomenclador único a ser facturados. • Precio de los módulos (discriminado por concepto). • Firmada por el responsable administrativo, al igual que la documentación de respaldo.

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48. Proceso de facturación Características Documentación Respaldo (Reportes): • Reporte Nº2 asignación de establecimiento: • Lo envía el CCD al establecimiento tratante, es la autorización para realizar y facturar la intervención quirúrgica. • Firmado por profesionales autorizados en representación del Ente.

49. Reporte Nº5 a) y b) parte quirúrgico y anestésico: • Podrán utilizar sus propias partes, incluyendo la información que se solicita en los reportes. • Reporte Nº7 Resumen de Historia Clínica: • Con el total de los días de internación en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) y/o en sala común.

50. Autorización de prestaciones complementarias: • También están predeterminadas quienes tienen firmas autorizantes.