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GERENCIAMENTO DO ERRO E DA AMEAÇA

GERENCIAMENTO DO ERRO E DA AMEAÇA. OBJETIVO. Apontar as formas de abordagens em relação ao erro humano ao longo das gerações do CRM. ROTEIRO. Abordagem histórica do treinamento CRM O conceito do erro Erro e Violação O conceito de ameaça A dúzia de erros. ABORDAGEM HISTÓRICA.

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GERENCIAMENTO DO ERRO E DA AMEAÇA

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Presentation Transcript

  1. GERENCIAMENTO DO ERRO E DA AMEAÇA

  2. OBJETIVO Apontar as formas de abordagens em relação ao erro humano ao longo das gerações do CRM.

  3. ROTEIRO • Abordagem histórica do treinamento CRM • O conceito do erro • Erro e Violação • O conceito de ameaça • A dúzia de erros

  4. ABORDAGEM HISTÓRICA EPIDEMIA NAS CIAS AÉREAS “COCKPIT CRISIS” TREINAR PARA O NORMAL CRM = FERRAMENTA DE PREVENÇÃO

  5. ERRAR É HUMANO? “Erro humano é um termo genérico que compreende toda ocasião nas quais a seqüência mental planejada de atividades mentais ou físicas falha em alcançar seu resultado pretendido.” (Reason, 1990)

  6. INDUÇÃO AO ERRO

  7. ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990) • Erro • é um desvio involuntário, proveniente de uma falha seja no momento de execução, seja de uma intenção inexata. • Violação • é um desvio voluntário, intencional, de um comportamento esperado, freqüentemente definido socialmente.

  8. Erros Violações • não intencionais. • surgem de problemas informacionais. • nível individual. • podem ser reduzidos aumentando a qualidade e a disseminação de informações necessárias dentro do ambiente de trabalho. • intencionais. • associados a problemas motivacionais. • nível de contexto social. • requerem correções organizacionais e motivacionais. ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990)

  9. MITIGAR ISOLAR EVITAR CRM QUINTA GERAÇÃO • “Errare humanun est.” • CRM uma contra medida para o erro. • Evitar, isolar e mitigar. • Relação entre erro e cultura (Helmreich & Merrit,1998). • Política não punitiva. • EM-CRM  Error Management

  10. CRM SEXTA GERAÇÃO • Threat and Error Management (TEM) Gerenciamento do erro e da ameaça • reconhecimento do risco. • PREMISSA  erros da tripulação ocorrerão em vôos normais. • “O que define um vôo normal?”  aquele que não tem ameaças. • Ameaça  situações ou eventos externos que devem ser gerenciados pelos vários tipos de operadores durante suas atividades normais e cotidianas, podendo aumentar a complexidade do ambiente operacional e trazer riscos adicionais à segurança.

  11. AMEAÇAS AO COCKPIT Passageiro (eventos) CTA Vôo – Dest. Alternado Distrações Tripul. de Cms. Relevo Meteorologia Al. Aurais Manutenção Pressões de tempo Pessoal de terra Desig. Vôo Tráfego aéreo (congestionam.) Mau funcionamento do sistema Aeroportos não familiares Aproximação (App. perdida) Automação (eventos)

  12. AMEAÇAS À CABINE Distrações Passageiro Drogas Relacionamento Tempo Terrorismo Manutenção Alarmes Pessoal de terra Pressões de tempo Cabine de Comando Mau funcionamento do sistema Comissaria Bagagem de Mão Serviço de Duty free

  13. AMEAÇAS À MANUTENÇÃO Falta de peças Distrações Terceirizados Comissários Coordenação de vôo Ambiente do Trabalho Efetivo insuficiente Manuais Pressão de tempo Objetos soltos Falta de recursos para trabalhar Cabine de comando Pessoal de rampa Complexidade dos sistemas

  14. O MODELO DE GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS Ameaças no contexto Estratégias para Gerenciamento das Ameaças Erros UAS – Undesired Acft. State – Situação comprometedora que reduz as margens de segurança. Estratégias Gerenciamento do Erro (Helmreich et al., 1999) Redução de estados indesejados

  15. A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002) • Falta de comunicação • Falta de capacidade de entender e de se fazer entendido. • Complacência • Falta de percepção de situações que possam trazer algum risco. • Falta de conhecimento • Falta de treinamento ou experiência para realizar uma tarefa. • Distração • Falta de atenção, confusão mental e distúrbios emocionais.

  16. A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002) • Falta de Trabalho de Equipe • Incapacidade de trabalhar como uma equipe. • Fadiga • Cansaço excessivo decorrente do trabalho, de outras atividades ou problemas emocionais. • Normas • Realizar uma tarefa sem seguir as normas ou o manual. • Pressão do tempo • Urgência em concluir as tarefas deixando de lado alguns procedimentos de segurança.

  17. A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002) • Falta de assertividade • Dificuldade de expressar suas idéias, opiniões e necessidades. • Estresse • Estresse mental, físico ou emocional. • Falta de vigilância • Incapacidade de ficar atento e alerto para observar todas as situações. • Falta de recursos • Não ter os equipamentos, manuais, ferramentas ou informações necessárias para realizar a tarefa.

  18. ROTEIRO • Abordagem histórica do treinamento CRM • O conceito do erro • Erro e Violação • O conceito de ameaça • A dúzia de erros

  19. OBJETIVO Apontar as formas de abordagens em relação ao erro humano ao longo das gerações do CRM.

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