Det Palliative Team Center for Lindrende Behandling

1. Det Palliative TeamCenter for Lindrende Behandling

2. Undervisning af praksislæger 6/11 - 2008Overlæge Mona Kelm-HansenSygeplejerske Grethe Andersen • Orientering om palliativt team • Smertehandling • Kort gennemgang af andre symptomer • Træthed • Dyspnøe • Angst • Delirium • Palliativ sedering

3. Anvender en tværfaglig teambaseret tilnærmelse for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, inklusive støtte i sorgen om nødvendigt Har til formål at fremme livskvaliteten og kan også have positiv indvirkning på sygdommens forløb Kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet, i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, som for eksempel kemo- eller stråleterapi Hvad er Palliation? WHO’s definition 2002 Det Palliative Team

4. Palliativ omsorg Målgruppen for den palliative indsats omfatter således alle personer, der rammes af en uhelbredelig sygdom, samt disses pårørende. • Tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer • Bekræfter livet og opfatter døden som en normal proces • Tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden • Integrerer omsorgens psykologiske og åndelige aspekter • Tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden • Tilbyder en støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet Det Palliative Team

5. Sygdomsfaser Skift af behandlings-fokus Helbredende behandling Livsforlængende behandling Palliativ indsats Palliativ behandling Sygdoms behandling Understøttende behandling Lindring Symptombehandl. Det Palliative Team

6. Hvordan er Det Palliative Team organiseret? 2 palliationssygeplejersker 1 palliationssygeplejerske Hospice Vendsyssel Palliativ Team Thisted Det Palliative Team Aalborg Kamillianergårdens hospice 2 palliationssygeplejersker Det Palliative Team

7. Hvem arbejder i Det Palliative Team Aalborg • Socialrådgiver • Fysioterapeut • Psykolog • Præst • 3 læger • 2,5 sekretær • 4 sygeplejersker Mulighed for • Diætist • Frivillige besøgsvenner Det Palliative Team

8. Hvordan bliver man henvist til Det Palliative Team? • Patienterne skal være færdigudredte • Alle helbredende behandlingsmuligheder er udtømte • Patienterne er informeret om og indforstået med henvisning til Det Palliative Team • Sygdommen er fremadskridende, og der er forventet kort restlevetid • Behov for specialistniveau Udvikling i henvisningsbilledet Det Palliative Team

9. Hvilke symptomer giver anledning til henvisning? • Smerte • Forstoppelse • Træthed • Madlede • Depression • Angst/uro • Åndenød • Mundtørhed Det Palliative Team

10. Kontakt mellem patient og Det Palliative Team • Henvisning • Visitation • Samtale • Samarbejde • Tværfaglighed • Planlægning ved livets afslutning • Opfølgning Det Palliative Team

11. Smertebehandling Hvad er smerter? Smerteanamnese Lindring af smerter Hvorfor lykkes det ikke altid? Den sidste tid Opsamling og afrunding

12. Hvad er smerter for en størrelse! Spørgsmål til deltagerne Hvad er det der gør smertebehandling vanskelig? Problemstillinger Barrierer Komplekse forløb Det Palliative Team

13. Definition af Smerter: ”En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse.” IASP Det Palliative Team

14. Smerter er, hvad patienten siger gør ondt ! Det Palliative Team

15. Hvad er smerte? • Smerte er en ubehagelig oplevelse • Signal om (truende) vævsskade • Smerteoplevelsen er påvirkelig af • Smertestimulus • Psykiske faktorer (angst, eksistentielle, religiøse spørgsmål) • Sociale faktorer • Tidligere smerteoplevelser • Andre ikke smertevoldende stimuli Det Palliative Team

16. Den ”totale” smerte Smerteanalyse Farmaka Teknik Specialist Kirurgi Medicin Anæstesiologi Onkologi Neurologi Fysisk smerte Bolig Økonomi Arbejde Familie Venner Angst Panik Nedstemthed Depression Irritation Psykisk smerte Social smerte Eksistentiel/ åndelig smerte Hvorfor Livsværdier Mening Religiøs Det Palliative Team Kilde:Smerter en lærebog Troels Staelin Jensen.. Jørgen B Dahl .Lars Arendt-Nielsen(red)

17. Cancersmerter • 16.000 dør af kræft om året • 30-40% har smerte under kurativ beh. • 70 – 90% har smerter i terminalfasen • > 50% har svære smerter • 30–40% har neurogene smerter • 30 % med fremskreden sygdom har haft svære smerter i 1-6 mdr. • Ætiologi: • 70-80% skyldes invasiv vækst • 20% følger efter antineoplastisk behandling • <10% smerter uden relation til canceren Det Palliative Team

18. Hvad kræver det? • Viden om smerter incl. smerte typer • Viden om grundsygdommen og hvordan den udvikler sig • Kendskab til farmakologi • Kendskab til andre lindringsmetoder end medicin • Bruge andre faggrupper • Åben overfor for nye ideer Det Palliative Team

19. Forekomst af symptomer hos275 kræftpatienter • Asteni (træthed) 90 % • Anorexi madlede) 85 % • Smerter 76 % • Kvalme 68 % • Obstipation 65 % • Sedation, konfusion 60 % • Dyspnø 12 % Oxford Textbook of Palliative Medicin, s. 87-92 Det Palliative Team

20. Myter • Morfinist • Respirationsdepression • For meget i starten; ingen virkning til sidst • Det er morfinen, der gør mig sløv • Personalet bange for at give den sidste sprøjte? Det Palliative Team

21. Smerteanamnese • Lokalisation • Varighed • Styrke • Kvalitet • Faktorer som øger/nedsætter smerten • Medikamenter Stein Kaasa Det Palliative Team

22. Behandlingsmål • Tilfredsstillende og smertefri nattesøvn • Acceptabel smertelindring/smertefrihed i hvile • Tilfredsstillende smertelindring (men ikke nødvendigvis smertefrihed) ved aktivitet og belastning Det Palliative Team

23. Oversigt over kliniske smertetyper Det Palliative Team

24. Smertetrappe Niveau IV Kontinuerlig sc. Opioid -infussion. +/-Niveau I Niveau III Opioid(Fentanyl) Evt Epiduralt Opioidrotation +/- Niveau I Niveau II Peroral behandling Opioid efter behov +/-sekundære analg. +/-hjælpestoffer Niveau I Peroral behandling ASA, PCT NSAID +/- sekundære analgetika +/- hjælpestoffer Det Palliative Team Kilde: Smertebeh. Sjøgren m.fl.

25. Niveau III • Stærkt-virkende opioider • Vælg et depotpræparat til pt. med vedvarende smerter. • Der skal altid fastsættes en P.N.dosis. • P.N. dosis bør udgøre fra 1/10 til 1/6 af den samlede døgndosis(Depot + sidste døgns P.N. behov) Det Palliative Team

26. Smerter Depot Tid Det Palliative Team

27. Patient-kontrolleret smertebehandling Medfører: • mindre forbrug? • færre bivirkninger • større fornemmelse af selvkontrol Det Palliative Team

28. Oxycodon (Oxycontin, Oxynorm) Hydromorfon (Palladon, Jurnista) Metadon Ketobemidon (Ketogan) Morfin (Contalgin, Doltard) Fentanyl (Durogesic, Matrifen) Sufentanil (Sufenta) Buprenofin, (Transtec, Norspan) Opioide analgetika Det Palliative Team

29. Metadon • Kræver større kendskab. • Virker 2 – 10 gange så stærkt som morfin. • Lang halveringstid – akkumuleres. • Stejl dosis / effekt-kurve. • Optages tidligt i tarmen – godt til korttarmssyndrom. • Knoglesmerter • Neurogene smerter • Billigt!!! • Brugbart ved nyreinsufficiens Det Palliative Team

30. Oxycodon OxyContin, OxyNorm • Virker også lidt på neurogene smerter. • Virker 1,5 – 2 x så stærkt som morfin. Let at titrere med Det Palliative Team

31. Fentanyl Plaster (Durogesic, Matrifen) 25 µg svarer til 60 mg morfin peroralt/døgn Det Palliative Team

32. Omregningstabel – perorale doser Det Palliative Team

33. Morfin – øvrige administrationsformer Det Palliative Team

34. Efter behov - PN • Ved behov for PN peroralt skal dosis være mellem 1/10 og 1/6 af døgndosis • Er det samlede behov for p.n. medicin over nogle dage 30-50% af basisdosis øges denne svarende til den givne p.n. dosis • Hvis basis dosis øges, skal p.n. dosis øges tilsvarende • Hvis PN dosis morfin gives som sc. injektion er dosis det halve Durogesic plaster Plaster 25µgram/time. = 60mg morfin/døgn. PN dosis: t. morfin 5 - 10 mg Det Palliative Team

35. Obs! ! obs!! Ved gennembrudssmerter • Fasthold doseringstidspunkt for depotmedicin • PN dosis selvom der er kort tidsafstand til fast doseringstidspunkt • (Når patienten har ondt er der behov for ekstra smertestillende) • Her skal ikke eksperimenteres, her skal handles. Det Palliative Team

36. Bivirkninger – non-opioider NSAID: Kvalme/opkastninger Diarré Væske- /saltretention Ulcus (husk protonpumpe-hæmmer) Forlænget blødningstid Det Palliative Team

37. Respirationsdepression Sedation ca 20%........... mindskes Kvalme/opkastning ca 25-30%...... mindskes Obstipation ca 100%......... mindskes ikke Bivirkninger – opioider • Movicol • Paraffinolieemulsion • Laxoberal • Laktulose • Supp. Dulcolax, Olie/Fosfat-Klyx • Inj. Relistor sc. ( methylnaltrexonbromid) Det Palliative Team

38. Mundtørhed ca 40% ……….. mindskes ikke Urinretention ca 5%............. mindskes Svedtendens mindskes ikke eller meget langsomt Konfusion/mareridt ca 1% Hallucinationer ca 1% Hudkløe Svimmelhed mindskes Fysisk afhængighed altid Psykisk afhængighed meget sjældent Eufori/dysfori mindskes/mindskes ikke Toleranceudvikling almindelig Myoklonier/paradoks smerte sjældent og kun med høje doser Bivirkninger – opioider Det Palliative Team

39. Medicinsk kvalmebehandling • Metoklopramid (Primperan) • Haloperidol (Serenase) • Levopromazin (Nozinan) • Cyclizin (Marzine) • Ondansetron (Zofran) • Marinol • Steroid Det Palliative Team

40. Sekundære analgetika • Antiepileptica • Antidepressiva (Noritren) • Bisfosfonater (Zometa) • Steroider Det Palliative Team

41. Sekundære analgetika Antiepileptika • Gabapentin (300-1200 mg x 3) • Lyrica (25-300 mg x 2) • Bivirkninger relativt få (træthed, svimmelhed, ødemer, ataksi, hovedpine, kvalme/opkastning, konfusion, myoklonier) • Titreres til virkning Det Palliative Team

42. Sekundære analgetika Tricycliske antidepressiva • Virkning uafhængig af den antidepressive effekt. • Virker via samme receptorer som antiepileptika. • Cave: Kardielle ledningsforstyrrelser. Det Palliative Team

43. Sekundære analgetika Bisfosfanater: Zometa (iv. infusion. 2.-3. hver uge) Steroider: Solumedrol/Prednisolon (dgl) Det Palliative Team

44. Naturmedicin • Spørg til naturmedicin og kosttilskud • Husk der kan være alvorlige interaktioner med anden medicin • Tjek interaktioner og bivirkninger på: • http://www.vifab.dk/naturmedicin/produktbeskrivelser/naturl%c3%a6gemidler og • http://www.vifab.dk/naturmedicin/naturmedicin+og+kosttilskud/kosttilskud eller gå ind via • www.vifab.dk Det Palliative Team

45. Eksempel på lindring af smerter Det Palliative Team

46. Principper ved smertebehandling • Peroral beh så længe som muligt • Døgndækkende og forebyggende analgetisk behandling • Faste tider for dosering • Få medicin tider • Depotpræparater • Jævnlig justering af behandling • laksantia ved morficabehandling • Evt. antiemitica ved morfinopstart Det Palliative Team

47. Medicinadministrationsmåder ? • Peroralt • Subkutant • Transdermalt • Rectalt • Intravenøst • Sublingualt • Intramuskulært • Epiduralt Det Palliative Team

48. Effekt I.V. I.M. S.C. P.O. Tid Det Palliative Team

49. Non-medikamentel beh. • Lejring – brug af hjælpemidler • Massage • Varme- eks.boblebad-varmepakninger • TENS (Transkutan Elektrisk Nerve Stimultion) • Musikterapi • Akupunktur • Afspænding og visualisering • Lymfødembehandling • Zoneterapi Det Palliative Team

50. Observation af smerter • Hvordan ser pt. ud • Lejring • Stemningslejet • Puls • Vejrtrækning • Uro • Søvn Det Palliative Team