Status for levererstattende behandling

2. Status for levererstattende behandling Ass.lege dr.med. Geir Ivar Nedredal Universitetssykehuset N-Norge

3. Bakgrunn Akutt leversvikt har en mortalitet opp mot 90%1. H�y mortalitet ved acute-on-chronic leversvikt. Post-hepatektomi leversvikt er en fryktet komplikasjon som har en mortalitet opp mot 80%2. �-hjelps orthotopisk levertransplantasjon er per i dag den eneste gode behandlingen for akutt leversvikt.

4. Indikasjon for leverst�tte Akutt leversvikt Acute-on-chronic leversvikt (akutt eksaserbasjon av kronisk leversvikt) Bridge til transplantasjon Downstaging av en pasient som ikke er kandidat for levertransplantasjon (behandle pasienten inn i en transplantasjonsliste). Store reseksjoner av lever (over 70% av leveren). Post-hepatektomi leversvikt

5. Begreper 2 hovedgrupper av innretninger: Non-biologiske Biologiske Tradisjonelt sett to leirer: Non-biologiske har konsentrert seg om acute-on-chronic leversvikt, mens biologiske har konsentrert seg om akutt leversvikt.

6. Begreper (forts.) Biologisk leverst�ttende behandling baseres p� bruk av xenogeneisk lever eller hepatocytter: parenkymat�se celler i leveren - st�tter en sviktende human lever. Disse prinsippene utnytter funksjonene til biologiske celler, nemlig detoxifikasjon, metabolisme (bio-transformering), og biosynthese av proteiner. Non-biologisk leverst�ttende behandling baserer seg p� antakelsen at toxinene som for�rsaker hepatisk encephalopati er: Lav- og middel molekyl�rvekt (<5 kDa), dialyserbare molekyler som potensielt kan fjernes fra sirkulasjon ved av hjelp blod- eller plasma-absorpsjons prinsipper. ? Disse prinsippene har visse begrensninger, siden mange av disse toxinene er bundet til store molekyler eller eksisterer som multimerer; er det vanskelig � fjerne disse toxinene uten � for�rsake alvorlige fysiologiske forstyrrelser.

8. Definisjon akutt leversvikt En plutselig og alvorlig nedsatt leverfunksjon hos en tidligere leverfrisk person. Det finnes flere klassifikasjoner av akutt leversvikt, basert p� tidsintervallet fra opptreden av ikterus til tegn p� encefalopati. Klassifikasjon av pasientene i slike subgrupper er av betydning for prognosen og vurdering av behandling. Etiologi: paracetamol-overdoser og virale infeksjoner dominerer.

9. Klassifikasjon akutt leversvikt

10. Gradering av hepatisk encephalopati

11. Definisjon a-on-c leversvikt �Acute deterioration in liver function over a period of 2-4 weeks, usually associated with a precipitating event, leading to severe deterioration in clinical status, with jaundice and hepatic encephalopathy and/or hepatorenal syndrome, with a high SOFA/APACHE II score� (Sen S, Liver, 2002).

12. Etiologi - kronisk leversykdom Alkoholisk cirrhose Autoimmun hepatitt Prim�r bili�r cirrhose Prim�r skleroserende cholangitt Kronisk hepatitt B og C

13. Initierende faktorer acute-on-chronic �vre gastrointestinal bl�dning Sepsis (Dehydrering) (Malnutrisjon)

14. Biologiske leverst�ttende prinsipper HepatAssist Academic Medical Center Bioartificial Liver (AMC-BAL) Modular Extracorporeal Liver Support (MELS) Spheroid Reservoir-bioartificial liver (SR-BAL)

15. HepatAssist�

16. AMC-BAL

17. MELS MELS (modular extracorporeal liver support)

18. Spheroid Reservoir bioartificial liver

19. Non-biologiske leverst�ttende prinsipper High-volume plasmaferese High-flux dialyse Biologic-DT (Hemocleanse) kullfilter Albumin-baserte: MARS (Molecular Adsorbent Recycling System) Prometheus

20. MARS

21. Prometheus

22. Problematiske forhold rundt studier Studiedesign Randomiserte vs non-randomiserte Forskjellig etiologi To hovedgrupper: akutt leversvikt og acute-on-chronic Forskjellige behandlingsm�l / end-points Overlevelse Bridge til transplantasjon Forbedring i eks. 2 HE grader.

23. Non-biologisk st�ttebehandling

24. Non-biologisk studie Randomisert kontrollert studie av ekstra- korporeal albumin dialysis (MARS) for hepatisk encephalopati ved avansert cirrhose Konklusjon: Bruk av MARS kan assosieres med en tidligere og hyppigere forbedring av hepatisk encephalopati. Der vil komme en follow-up studie med tanke p� overlevelse.

26. Demetriou et al Ann Surg (2004). Prospektiv, kontrollert, randomisert, multisenter studie. 171 pasienter (86 kontrol og 85 BAL) ble inkludert. Pasienter med akutt/subakutt leversvikt og primary nonfunction grafts etter lever transplantasjon ble inkludert. Ingen signifikant forskjell i 30-dagers overlevelse (p=0.26). Etter eksklusjon av primary nonfunction pasienter, var overlevelsen 73% for BAL versus 59% i kontroll-gruppen blant pasienter med akutt/subakutt leversvikt (n = 147; p= 0.12).

27. Konklusjoner Cochrane review fra 2004 konkluderer med ingen bedring i mortalitet med biologisk st�ttebehandling ved akutt leversvikt, mens non-biologisk st�ttebehandling ser ut til � redusere mortaliteten blant pasienter med acute-on-chronic leversvikt1. Meta-analyse fra 20041 konkluderte med at non-biologisk leverst�tte reduserer mortalitet i acute-on-chronic leversvikt sammenliknet med standard terapi. B�de non-biologisk og biologisk behandling synes ikke � bedre mortalitet ved akutt leversvikt2.

28. Levertransplantasjon ved akutt leversvikt Levertransplantasjon m� vurderes hos pasienter som utvikler encefalopati grad 3 � 4. Overlevelse uten transplantasjon er ofte d�rligere enn 20 %, mens overlevelse med transplantasjon er 60 � 80 %. Behov for transplantasjon og eventuelt tidspunkt for dette er imidlertid ofte meget vanskelig � bestemme. Behovet m� blant annet vurderes i forhold til leversviktens �rsak. Ved paracetamolforgiftning kan tilstanden snu spontant med komplett remisjon, selv hos d�rlige pasienter med h�y INR.