France Farissier DESC Réanimation Mèdicale 2010

1. France Farissier DESC Réanimation Mèdicale 2010

2. Problématique • Ventilation protectrice (contre le VILI) Vt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2O

3. DERECRUTEMENT du SDRA constitutionnel et « iatrogène »: • Idée de l’open lung concept : Manœuvres de recrutements pour réexpandre les zones pulmonaires collabées et PEP élevée pour s’opposer au dérecrutement.

4. Etude LOVS • Etude multicentrique internationale, 30 hôpitaux • De 2000 à 2006 • Objectif :Comparer une stratégie validée de ventilation utilisant un faible volume courant à une stratégie expérimentale basée sur une « approche originale d’ouverture pulmonaire » (lung open ventilation LOV) combinant un volume courant bas, des manœuvres de recrutement pulmonaire, et une pression positive élevée en fin d’expiration. • Principal critère de jugement :Mortalité hospitalière toutes causes.

5. Stratégie comparative (n=508) : • Vt cible de 6ml/kg de poids estimé, • Pressions de plateau ≤ 30 cm H2O • Niveaux conventionnels de pression positive en fin d’expiration • Stratégie expérimentale (n=475): • Vt cible de 6 ml/kg de poids estimé • Pression de plateau ≤ 40 cm H2O • manœuvres de recrutement • pressions positives plus élevées en fin d’expiration

7. Résultats

9. Validité interne • Biais de confusion : Non car groupe contrôle • Biais de sélection : Non car Randomisation informatique avec assignation dissimulée et 2 groupes comparables à l’inclusion • Biais de suivi:Oui car prise en charge différente dans les 2 groupes, pas de double aveugle

10. Biais d’évaluation: Non car comité d’évaluation indépendant • Biais d’attrition: Non car analyse en intention de traiter

11. Cohérence externe 3 études randomisées controlées sur hautes PEP « Alveoli » « Lovs » « ExPress »

12. ALVEOLI VT 6 ml / kg , FR  35 / mn 55 mmHg< PaO2 < 80 mmHg 88% < SpO2 < 95% ARDS network Low PEEP / High FiO2 High PEEP / Low FiO2

13. ARDS network PEEP haute (n = 276) 6,0 13 27 PEEP basse (n = 274) 6,1 8,5 24 J 1 - J 3 VT (ml/kg IBW) PEEP (cmH2O) Pplat (cmH2O) • Mortalité J60 (%) 25 27 NS Mortalité « ajustée » 27,5 25,1 Age moyen 49 54 p = 0,0003

14. ExPress Comparaison de deux stratégies d’utilisation de la PEP au cours du SDRA (Mercat A, Richard JC, Jaber S ….., Brochard L) VT 6 ml / kg (IBW) FR  35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45 55 mmHg < PaO2< 80 mmHg 88% < SpO2< 95% Distension alvéolaire minimale Recrutement alvéolaire maximal PEP réglée pour 28  Pplat  30 PEP réglée pour 5  PEPtot  9

15. 2 méta-analyses en 2009

16. Tendance vers diminution de mortalité et légère tendance à augmentation de barotraumatisme • Nécéssité d’étude incluant 3000 patients pour prouver un bénéfice

17. 2ème méta-analyse: Ventilation Strategies and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Lung Injury Christian Putensen, Nils Theuerkauf, Jörg Zinserling, Hermann Wrigge and Paolo Pelosi Ann Intern Med October 20, 2009 151:566-576; • Pas de bénéfice

18. DIFFUS LOBAIRES Patchy Rouby et al. ICM 2000 Trouver le sous groupe • DERECRUTEMENT du SDRA constitutionnel et « iatrogène »: - inhomogène - différent d’un individu à l’autre

19. Patient non répondeur avec perte d’aération focale

20. Patient répondeur avec perte d’aération Diffuse

22. Type de recrutement: plutôt soupirs que CPAP (constantin crit care 2008) • PEP ad hoc: Courbe pression volume, titration, presion transpulmonaire (Guerin Respiratory care 2009, Jin Won Huh Crit care 2009)

23. Merci de votre attention…