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Floriane Klack DESC reanimation medicale Janvier 2010

Exogenous Natural Surfactant for Treatment of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Kesecioglu J, AJRCCM 2009;180;989-994. Floriane Klack DESC reanimation medicale Janvier 2010. Contexte : le surfactant. Film composé : 85 – 90% : phospholipides

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  1. Exogenous Natural Surfactant for Treatmentof Acute Lung Injury and the Acute RespiratoryDistressSyndromeKesecioglu J, AJRCCM 2009;180;989-994 Floriane Klack DESC reanimation medicale Janvier 2010

  2. Contexte : le surfactant • Film composé : • 85 – 90% : phospholipides • 4-7 % : lipides neutres • 6-8 % : 4 protéines spécifiques : SP-A, SP-B, SPC et SP-D • Synthétisé & sécrété par exocytose par les cellules alvéolaires de type II • Interface air - liquide • Réduit la tension de surface dans le poumon, empêche le collapsus alvéolaire • Essentiel au maintien de la balance liquidienne intrapulmonaire Surfactant therapy in adults with acute lung injury/acute respiratorydistress syndrome Kesecioglu J, Haitsmab,J. CurrOpinCrit Care 12:55–60

  3. Contexte • Composition & quantité surfactant est modifiée en cas de SDRA ou ALI Seeger W et al. Alveolar surfactant and adultrespiratorydistress syndrome. Pathogeneticrole and therapeutic prospects. Clin Investig 1993;71:177–190 • Etudes animales, case reports : amélioration échanges gazeux et mécanique ventilatoire • Chez l’enfant et le nourisson: amélioration de la survie. Willson DF & al. Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators. Effect of exogenous surfactant (calfactant) in pediatric acute lunginjury: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2005;293:470–476 JobeAH. Pulmonary surfactant therapy. N EnglJMed 1993;328:861–868

  4. Contexte • Chez l’adulte : • Tendance à une réduction de mortalité dans quelques études & essais précliniques Spragg RG et al. Chest 1994 Gregory TJ, et al. AJRCCM 1997 Walmrath D, et al. AJRCCM 1996 Kesecioglu J, et al.. AJRCCM 2001 Kesecioglu J, et al. AJRCCM 2004 Spragg RG, et al. AJRCCM 2003 • Etudes randomisées contrôlées : NEJM 1996 & 2004

  5. Contexte

  6. Contexte

  7. Objectif Déterminer si l’utilisation d’un surfactant exogène naturel chez l’adulte en SDRA ou ALI améliore la survie

  8. Matériel & Méthode • Etude prospective internationale, multicentrique, randomisée, contrôlée en ouvert • 17 mois (01/03 – 05/04) • 67 centres • 12 pays (Europe & Canada) • Pas d’aveugle car instillation placebo potentiellement nuisible

  9. Matériel & Méthodes • Inclusion : • Patient intubé, VM, en ALI/SDRA • 1er bolus < 60h après début VM • VM attendue > 24h • 2 groupes : • Traitement standard • Traitement standard + surfactant

  10. Matériel & Méthodes • Stratification selon étiologie : • 1) sepsis • 2) pneumopathie – choc – autres • 3) trauma – inhalation

  11. Matériel & Méthodes • Traitement standard : protocole ARDSnet • Vt 6ml/kg poids ideal • Pplat < 30 cmH20 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. NEJM 2000;342:1301–1308. • Surfactant • Naturel issu de poumon de cochon • 3 bolus : HO H12 H36 • 600 mg/kg • Sous forme liquide, decubitus latéral alterné • Curarisation • Modif ventilation pré et post bolus pendant 30’

  12. Matériel & Méthodes • Critère principal • Mortalité à 28 jours • Critères secondaires • Jours vivant en dehors de soins intensifs • Jours vivant en dehors de soins intensifs pour patients vivants à J28 • Modifications Pa02/FiO2 • Score SOFA • Mortalité à 180 jours

  13. Matériel & Méthodes • Objectif inclusion 1000 patients • Analyse intermediaire / 200 patients

  14. Résultats • Arrêt précoce de l’étude à l’analyse intermédiaire à 300 patients pour surmortalité tardive groupe surfactant • 418 patients randomisés

  15. Résultats • Critère principal Décédés à J28 : 51 (24,5%) std vs 60 (28,8%) surfactant

  16. Résultats • Critères secondaires & analyse sous groupes MORTALITE J28

  17. Résultats

  18. Résultats • Par ailleurs survenue d’évenements indésirables statistiquement plus élevée dans le groupe surfactant (p<0,001) • Hypoxémie temporaire (51,9% vs 25,2%) • Épisodes d’hypotension (34,1% vs 17,1%)

  19. Discussion • Mortalité globale (25%) inferieure à celle attendue (40%), mais en accord avec littérature plus récente (ARDSnet, NEJM 2004)

  20. Discussion • L’apport de surfactant exogène n’améliore pas la survie et semble associé à une tendance à la surmortalité • Cette surmortalité semble tardive • Mais de fait manque de puissance…

  21. Discussion • Critères secondaires significatifs vont dans le même sens : les patients recevant du surfactant ont un moins bon pronostic • Modifications ventilation ? De courte durée, 3 * 1h • Effets volume ? Mais effet tardif…

  22. Discussion • De même survenue de davantage d’effets indésirables : effet propre à la molécule ou conditions d’administration ? Innocuité ? • Résultats à l’opposé des études de phase II • Même produit & mêmes conditions d’administration • Moins de patients

  23. Conclusion • Usage de surfactant non recommandé chez l’adulte avec ALI/SDRA • Il est possible qu’il garde une place à l’avenir sous une autre galénique et/ou délivré autrement…

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