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DESC REANIMATION MEDICALE

DESC REANIMATION MEDICALE. Affections aortiques aigue traumatiques Sanfiorenzo céline CHU NICE. TRAUMATISME THORACIQUE FERME. Polytraumatisme. Accident de la voie publique 70%. Traumatisme thoracique. Polytraumatisme 70-80% RTA isolée 5% 1. Contexte Violent Homme jeune, OH

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Presentation Transcript

  1. DESC REANIMATION MEDICALE Affections aortiques aigue traumatiques Sanfiorenzo céline CHU NICE

  2. TRAUMATISME THORACIQUE FERME Polytraumatisme

  3. Accident de la voie publique 70% Traumatisme thoracique Polytraumatisme 70-80% RTA isolée 5%1 Contexte Violent Homme jeune, OH Défaillance respiratoire/hémodynamique RTA 70-90%DCi 2 30% 6h, 50% 24h 90% 4 mois

  4. Contusions cardiaques 3 • Surtout Oreillette et Ventricule droit. • Arythmie - trouble de la conduction. • IDM sur dissection coronaire, thrombose ou rupture de plaque. • Hémopéricarde pneumopéricarde tamponnade. • Valvulopathie aortique traumatique.

  5. Lésions associées Contusions cardiaques 76%3 Contusion pulmonaire Pneumothorax Hémothorax 53%4 Fractures côtes Sternum 69%4 Fractures autres 43%4 Trauma crânien 68%4 Contusion hépatique 65%4

  6. DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUE

  7. Etiologies • Accidents de la voie publique à grande vitesse chocs frontaux, latéraux. • Accidents d’avion. • Chutes/défenestration.

  8. 4 théories mécanistiques • Décélération brutale avec torsion/compression : force de cisaillement5. • F cisaillement + F compressive (APG-BSG)5. •  P intraluminale brutale «Water Hammer Effect»5.  • Pincement osseux (manubrium clavicule 1ère côte) / rotation post-inf à gde E avec impact sur la colonne vertébrale et l’aorte proximal descendante6.

  9. water hammer effect Forces, stress isthme

  10. Pincement osseux

  11. Mécanismes • Traumatismes internes : Iatrogène Artériographie/Coronarographie Contre pulsion aortique Clampage aortique per opératoire

  12. Physiopathologie Classification de Parmley 7 • 1 hémorragie de l’intima • 2 hémorragie intimale avec lacération • 3 lacération de la média • 4 lacération complète de l’aorte • 5 faux anévrysme • 6 hémorragie périaortique

  13. Artère élastique, 3 tuniques

  14. Anatomie Déchirure pariétale transversale et linéaire, trait de refend longitudinal, circonférentielle rare. Dissection-rupture. Isthme 90-98% (ligamentum artériosum). Aorte thoracique descendante 7-12%. Aorte ascendante 5%8. Unique 95% - multiples.

  15. DIAGNOSTIC

  16. Clinique - De 50% ont des symptômes spécifiques 9 Contexte Douleur thoracique intense migrante - Dyspnée HTA /différentielle MS/MI 40% Souffle diastolique 30% Hémothorax gauche Signes ischémiques (neuro, membre, rein) Paraplégie - Syndrome de pseudo-coarctation Défaillance respiratoire/hémodynamique

  17. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

  18. Radiographie thoracique 10 Nle 11 Hématome dôme pleural fracture 1ère côte : 4-19% Elargissement médiastin sup.>8cm 67-85% 12 Hémothorax gauche : 7-19% Effacement du bouton aortique 21-24% Épaississement paratrachéal droit, comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire Déviation trachée SNG vers la droite 3-12% Bilan lésionnel Abaissement bronche souche G (faux anévrisme) 4-5%

  19. Traumatisme thoracique AVP gde vitesse Diminution du MV à droite Rupture isthmique

  20. Angioscanner 13 porte d’entrée Reconstruction sagittale-coronale Sensibilité 100%, spécificité 83-95% 14 VPP 89%,VPN 100% non invasif accès rapide Signes directs faux chenal Flap intimal calibre aorte anévrisme épaississement/irrégularité paroi lacunes intraluminales hématome périaortique Bilan lésionnel vx supra-aortiques suffusion hémorragique Signes indirects hémomédiastin localisé-diffus déviation trachéale/SNG

  21. IRM Sensibilité et spécificité 100% Mais Difficile en urgence Patient stable Avantages Déroule la crosse aortique Pas d’irradiation ni injection d’iode Suivi

  22. Échographie transoesophagienne Signes directs flap médial, intimal faux anévrisme dilatation fusiforme hématome pariétal occlusion aortique vrai ou faux chenal Examen de référence se 57%, spé 91%15 Au lit, intubés, ventilés porte d’entrée sans  Φ aortique Signes indirects anomalies flux doppler thrombus flottant hémomédiastin Hémodynamique Suivi

  23. Limites Opérateur-dépendant Artéfacts Zone aveugle jonction aorte ascendante-horizontale (pied du tronc artériel brachio-céphalique) CI lésions instables du rachis, délabrement facial

  24. A stade 3 avec faux anévrisme B stade 2 avec Flap intimal C stade 2 avec petit Flap D stade 1 avec hématome intramural

  25. Aortographie Risques  Pintimale injection d’iode : rupture secondaire Invasif, long, Difficile si patient instable Sensibilité 89% Spécificité 100%15 Voie fémorale rétrograde prudente humérale droite plus sûre16 Interprétation difficile 17 Variantes anatomiques congénitales Ulcérations Porte d’entrée faux anévrisme irrégularité de la paroi Exploration des troncs supra-aortiques Doute au TDM

  26. AVP H 48 Anévrysme arc aortique inf.

  27. COMPLICATIONS

  28. Aigues Extension : signes neurologiques, MI, IR Rupture aortique : péricarde, médiastin, plèvre, péritoine, aorte Rupture valve aortique Déchirure artère coronaire IDM Hémopéricarde tamponnade 5 Décés Chronique Anévrysme

  29. TRAITEMENT

  30. Conditionnement

  31. MEDICAL

  32. BUT 18 ↓ Psystolique intra-aortique : PAM 60-80 19 Β-bloquant, vasodilatateur, antalgique Stabilité hémodynamique En attente de la chirurgie Groupe à risque 20 Cardiaque : hypokinésie écho, angine, CI BB Neurologique : hémorragie, oedéme, PIC Pulmonaire : contusion + PaO2/FIO2< 300, PEEP>7,5 Coagulopathie

  33. CHIRURGIE

  34. Techniques • Lourde mortalité 8 à 15%23. • Intervention première sur l’aorte sauf si urgence pour craniotomie ou laparotomie. • Thoracotomie de sauvetage. • Clampage-suture simple : rapide, Φhéparinisation. • CEC : ↓ paraplégie, IR. • Intérêt d’une technique moins invasive chez les patients à haut risque chirurgical du fait de lésions associées.

  35. Complications Paraplégie clampage sup. 30 min 21 Circulation de support 19,2% à 2,3%22 Insuffisance rénale

  36. Ttt endovasculaire percutané

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