1 / 42

Pilnutinė RAAS blokada, gydant širdies nepakankamumą

Pilnutinė RAAS blokada, gydant širdies nepakankamumą. Dr. E.Ereminienė KMUK Kardiologijos klinika 2008. Širdies nepakankamumas – “ klinikinis sindromas, išsivystęs dėl struktūrinio ar funkcinio širdies pažeidimo, sutrikus skilvelio prisipildymui ar kraujo išstūmimui”. TAI SVARBU !

victoria-odonnell
Download Presentation

Pilnutinė RAAS blokada, gydant širdies nepakankamumą

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pilnutinė RAAS blokada, gydant širdies nepakankamumą Dr. E.Ereminienė KMUK Kardiologijos klinika 2008

  2. Širdies nepakankamumas – “klinikinis sindromas, išsivystęs dėl struktūrinio ar funkcinio širdies pažeidimo, sutrikus skilvelio prisipildymui ar kraujo išstūmimui” TAI SVARBU ! • Europos populiacijoje simptominio ŠN paplitimas svyruoja nuo 0,4 iki 2 proc.; • Vidutinis ŠN sergančiųjų ligonių amžius – 74 metai; nuo amžiaus priklausomas mirštamumas nuo ŠN didėja; • ESC šalių populiacija viršija 900 mln – ŠN sergančiųjų galėtų būti apie 10 mln.; • 50% ligonių, kuriems diagnozuotas ŠN, mirs per 4 m; • 50% ligonių, kuriems diagnozuotas sunkus ŠN mirs vienerių metų laikotarpiu. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005

  3. Širdies nepakankamumo patogenezė Colucci WS, Braunwald E. Pathophysiology of Heart Failure. Heart Disease 2005;509-535

  4. RAAS ( Renino-angiotenzino-aldosterono sistema) Angiotenzinogenas Reninas Angiotenzinas I Bradikininas AKF 80% Chimazės Neaktyvūs peptidai Angiotenzinas II Angiotenzino II receptoriai ( ATI ir ATII) SNS aktyvacija Aldosterono sekrecija Colucci WS, Braunwald E. Pathophysiology of Heart Failure. Heart Disease 2005;509-535

  5. Angiotenzino II receptorių medijuotas biologinis atsakas AT I receptorių poveikis AT II receptorių poveikis • Vazokonstrikcija; • Miocitų augimas; • Miocitų apoptozė; • Na/H2O susilaikymas; • Simpatinė aktyvacija • Lygiųjų raumenų proliferacija; • Fibroblastų proliferacija • Vazodilatacija; • Antiproliferacinis poveikis Bristow MR. Drugs in the treatment of Heart Failure. Heart Disease 2005;587

  6. Cirkuliuojančios ir audinių RAAS aktyvumas progresuojant ŠN Cirkuliuojanti RAAS RAAS aktyvumas Audinių RAAS Kompensacinė stadija Simptominis ŠN Ūmi fazė

  7. Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos inhibitoriai Angiotenzinogenas Renino inhibitoriai Beta adreno- blokatoriai Reninas Angiotenzinas I AKF inhibitoriai AKF Chimazė Angiotenzinas II Angiotenzino receptorių blokatoriai Angiotenzino II receptoriai (AT I ) Aldosterono receptorių blokatoriai Aldosteronas

  8. AKF inhibitoriai

  9. Audinių AKF inhibitorių veikimas

  10. Kvinaprilio įtaka hemodinamikai, sergant ŠNBANAS studija Dozė: 5-30 mg/d Trukmė: 4 mėn * 47 * 36 *P.05 vs. baseline. % -7 -10 * -32 -34 Sistolinio tūrio indeksas Minutinis tūris * -49 Sisteminis krg rezistentiškumas DPR spaudimas KPR spaudimas ŠSD Vid AKS Banas JS. Angiology. 1989;40(4, part 2):396-404.

  11. AKFI įtaka KS remodeliavimuisi:Gaudron studija Placebo Quinapril HCl Dozė: 10-40 mg/d (mean: 34 mg) Galinio diastolinio tūrio indekso kitimas Galinio sistolinio tūrio indekso kitimas † * * * mL/m2 mL/m2 ‡ ‡ ‡ 0 6 12 0 6 12 Mėnesiai Mėnesiai Gaudron P, et al. Am J Cardiol. 2000;86:139-144. *P<.05 vs. month 0; †P<.05 vs. month 6; ‡P<.05 vs. placebo.

  12. AKFI gerina fizinio krūvio toleranciją P<.01 P<.05 † Mean Changein ExerciseTime (sec)at 3 Months * Quinapril Hydrochloride Dose 10 mg bid(n=56) 20 mg bid(n=56) 5 mg bid(n=57) Placebo(n=56) *P<.05; †P<.01 vs. placebo. Riegger GAJ. Eur Heart J. 1991;12:705-711.

  13. AKF inhibitorių įtaka mirtingumui, sergant ŠN • randomizuotos studijos, trukmė >1m; • AKFI vs placebo; • 12.763 ligoniai Flather et al., Lancet 2000

  14. Indikacijos AKFI skyrimui, sergant ŠN • Pirmo pasirinkimo vaistas ligoniams, kurių KS sistolinė funkcija sumažėjusi (IF<45%), nepriklausomai, ar yra simptomai, ar ne (IA). • Jei nėra skysčių susilaikymo požymių, gydymą pradėti nuo AKFI, jei yra – skirti AKFI kartu su diuretikais (IB); • AKFI dozė turi būti titruojama iki veiksmingos tikslinės dozės, o ne vien pagal klinikinės būklės pagerėjimą; • Skirti AKFI po ūmaus MI, net jei ŠN požymiai buvo praeinantys. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005

  15. Dažniausiai ŠN gydymui vartojami AKFI

  16. AKFI pašalinis poveikis • Sausas kosulys ( iki 5%); • Hipotenzija; • IFN; • Hiperkalemija; • Angioedema; • Sinkopė Kontraindikacijos AKFI skyrimui • Abipusė inkstų arterijų stenozė; • Angioedema anamnezėj. P.S. Jei kreatininas ≤250 mikromol/l, sist AKS ≥ 90mmHgst, AKFI skirti galima; Jei K >5,5 mmol/l, AKFI neskirtini

  17. IF monitoravimas, skiriant AKFI • 1) Prieš pradedant gydymą, 1-2 sav po dozės padidinimo, kas 3-6 mėn; • 2)Paskyrus kitus, IF veikiančius medikamentus ( ARB, aldosterono inhibitorius); • 3) ligoniams, kuriems anamnezėj buvęs IFN, elektrolitų pokyčiai, būtinas dažnesnis sekimas. • Gydant AKFI, kreatininas gali padidėti 10-15% nuo pradinių dydžių. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005

  18. Ligonių, sergančių ŠN, gydomų AKFI, 2 metų mirtingumas Murphy JG, Mayo Clinical Cardiology; 2007

  19. Angiotenzino receptorių blokatoriai

  20. ARB veikimo mechanizmas Angiotenzinas I Angiotenzinas II AT 1 AT 2 Angiotenzino receptorių blokatoriai

  21. Ar ARB yra efektyvesni už placebo? • Ar ARB yra efektyvesni už AKFI? • Ar dviguba RAAS blokada ( ARB ir AKFI) yra efektyvesnė, palyginus su monoterapija AKFI?

  22. Ar ARB yra efektyvesni už placebo?Valsartano poveikis, sergantiems ŠN – VAL HeFT sudija) Maggioni et al. JACC 2002

  23. Hemodinamikos rodiklių kitimas, gydant ARB KS IF kitimas KS GDD kitimas Maggioni et al. JACC 2002

  24. ARB pašalinis poveikis Maggioni et al. JACC 2002

  25. Kandesartano įtaka mirštamumui, esant blogai KS IF Young et al Circ 2004

  26. Ar ARB yra efektyvesni už placebo? • Ar ARB yra efektyvesni už AKFI? • Ar dviguba RAAS blokada ( ARB ir AKFI) yra efektyvesnė, palyginus su monoterapija AKFI?

  27. Valsartano, kaptoprilio ir jų derinio poveikis mirštamumui ir galutiniams įvykiams po MI Mirštamumas Galutiniai įvykiai VALIANT studija, Pfeffer et al. N Engl J Med; 2003

  28. RAAS sistemos aktyvacija, ligai progresuojant Laikas ( metai) Ruud MA van de Wal; Dirk J. Eur Heart J 2005,26:2361-2367

  29. Dvigubos RAAS blokados poveikis mirštamumui, hospitalizacijų skaičiui – CHARM added studija Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005

  30. Valsartanas sumažina PV išsivystymo riziką ligoniams, sergantiems ŠN (Val HeFT studija) Maggioni AP. Et al. Am Heart J; 2005

  31. ARB skyrimo rekomendacijos( 2005 Europos ŠN gairės) • ARB yra alternatyva simptominiams ligoniams, kurie netoleruoja AKFI, nes sumažina mirštamumą ir mirtingumą (I B); • ARB ir AKFI turi panašų poveikį, sergant ŠN (I B); • Po ūminio MI, komplikuoto KS disfunkcija, ARB turi panašų poveikį kaip ir AKFI ( I B); • ARB gali būti skiriami ligoniams kartu su AKFI, išliekant simptomams, kad sumažinti mirštamumą ( II B) ir hospitalizacijų dėl ŠN skaičių (I A) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005

  32. CHARM-PRESERVED studija ( IF>40 proc)ARB poveikis hospitalizacijų skaičiui Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005

  33. Dažniausiai ŠN gydymui vartojami ARB Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005

  34. Aldosterono antagonistai

  35. Aldosterono antagonistų vieta, blokuojant RAAS, sergant ŠN                                                                                                            <> • Aldosterono antagonistai rekomeduojami kartu su AKFI ir BAB, esant III-IV NYHA funkcinei klasei, kad sumažinti mirštamumą ir pagerinti išgyvenamumą ( I B) • Aldosterono antagonistai rekomeduojami kartu su AKFI ir BAB po MI su KS disfunkcijos požymiais ar CD, kad sumažinti mirtingumą ( I B) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005

  36. RALES studijos duomenys – spironolaktono poveikis, sergant ŠN

  37. EPHESUS: bendras mirštamumas, skiriant eplerenoną, sergantiems ŠN Pitt et al NEJM 2003

  38. EPHESUS:staigi mirtis, skiriant eplerenoną, sergantiems ŠN Pitt et al NEJM 2003

  39. Aldosterono antagonistų skyrimo rekomendacijos, sergant ŠN • Pradėti gydymą 12,5-25 mg spironolaktono, 25 mg eplerenono; • Po 4-6 d. Tikrinti kalio, kreatinino kiekį, jei K kiekis 5-5,5 mmol/l, sumažinti dozę 50%; jei >5,5 mmol/l, vaisto skyrimą nutraukti; • Jei po 1 mėn išlieka simptomai ir yra normokalemija, vaisto dozę didinti iki 50 mg/d Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF, 2005

  40. Sistolinis ŠN Ir/ar KS disfunkcija BAB ir AKFI Po-MI ir ŠN Po-MI ir ŠN +AKFI intolerancija Sunkus ŠN (NYHA III/IV klasė) AKFI intolerancija AKFI keitimas į ARB Pridėti eplerenoną ARB ir pridėti eplerenoną Pridėti Spironolaktoną ar ARB Sunkus ŠN (NYHA III/IV klasė) – pridėti Spironolaktoną RAAS blokada, sergant ŠNMedikamentinio gydymo schema

  41. Naujovės – renino inhibitoriai RAAS blokadoje • ALISKIREN – peroralinis tiesioginis renino inhibitorius ALOFT studija – 302 ligoniai, NYHA II-IV, trukmė 3 mėn; išvados – sumažėjo plazmos BNP kiekis, aldosterono kiekis, echoKG tyrimo metu nustatyta sumažėję KS prisipildymo spaudimai. Stebėtas teigiamas neurohumoralinis veikimas, hemodinaminis efektas McMurray ESC Congress 2007

More Related