Donne in medicina:una nuova sfida per la sanità del futuro Roma, 15 dicembre 2012

1. Donne in medicina:una nuova sfida per la sanità del futuroRoma, 15 dicembre 2012 Isabella Mastrobuono Direttore Sanitario Aziendale Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata isabella.mastrobuono@ptvonline.it

2. Fonte: Ceis 2011

3. Totale medici 376.265 (36,7%)

4. Donne in Sanità pubblicaDati 2007 Il 33% sono medici Nel SSN la presenza femminile è la maggioranza, pari al 60% di cui Il 73% è personale infermieristico - 9.638 direttori di struttura complessa , di cui 1.184 sono donne, pari al 12% - 941direttori generali di aziende sanitarie, di cui 132 sono donne, pari al 14% - 18 mila dirigenti di struttura semplice, di cui 4.900 sono donne, pari al 27,2% La parità dei sessi si registra nella dirigenza sanitaria non medica (farmacisti, biologi, chimici, psicologi, dirigenti amministrativi), su 20 mila dirigenti 11 mila sono donne. Fonte: Ufficio di statistica del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali – settore Salute Conto annuale della Ragioneria dello Stato anni 2005/2007

5. Età del personale che opera nel SSN Dall’indagine emerge che il 7% dei camici bianchi e il 6% dei dirigenti e personale non hanno un lavoro stabile Il 75% dei primari sono over 55 e di questi il 66,67% sono donne Conto annuale 2010 della Ragioneria Generale dello Stato

6. Spesa sanitaria – Benchmark *Dati riferiti al 2011 o all’ultimo anno disponibile.

8. Legge 135 del 7 agosto 2012Conversione in legge del decreto legge 95 del 6 luglio 2012“Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica ad invarianza dei servizi ai cittadini”Art. 15 Razionalizzazione e riduzione della spesa sanitaria • La riduzione del finanziamento pubblico; • Il mantenimento del blocco del turn over del personale del SSN; • La riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati (pubblici e privati) ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e lungodegenza post acuzie, riduzione che dovrà avvenire nel settore pubblico, per una quota non inferiore al 50% del totale dei posti letto, esclusivamente attraverso la soppressione delle unità operative complesse il trasferimento dei 108 DRG inappropriati medici e chirurgici dal regime di ricovero a quello ambulatoriale; • La riduzione del 5%fino a dicembre 2012 degli importi e delle connesse prestazioni delle forniture per beni e servizi in essere di aziende ed enti del servizio sanitario nazionale, che sale, secondo la legge di stabilità al 10% dal 2013 per tutta la durata dei contratti, e per i dispositivi medici al 4% nel 2013 e 3,9% nel 2014, con la possibilità per le pubbliche amministrazioni di rinegoziare i contratti ai prezzi unitari previsti dalla legge (2% secondo recente indagine FIASO); • La riduzione dell’importo e dei rispettivi volumi d’acquisto delle prestazioni da soggetti privati accreditati per un valore dello 0,5% nel 2012, dell’1% nel 2013 e del 2% nel 2014, alla quale aggiungere la revisione delle tariffe massime da riconoscere alle strutture stesse; • La prosecuzione dei Piani di rientro delle regioni in difficoltà per un altro triennio come già previsto dalla legge 122/2010, potendo le stesse applicare l’ aumento dell’Irpef oltre i livelli massimi; • La riduzione del tetto della farmaceutica territoriale al 13,1% nel 2012 e all’11,5% dal 2013 con ripiani a carico delle regioni e delle imprese farmaceutiche in caso di sfondamento, mentre si eleva al 3,25 la spesa ospedaliera.

10. Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera in attuazione dell’articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311 e dell’articolo 15, comma 13, lettera c) della legge 7 agosto 2012 n.135 (spending review) • La riduzione del fabbisogno di posti letto deriva sia dal percorso di appropriatezza che prevede una conversione di ricoveri ordinari in day hospital e prestazioni territoriali e di day hospital in territoriali, sia dal calcolo dei posti letto normalizzati nel caso di scarso utilizzo dei posti letto esistenti. Il numero di strutture complesse ospedaliere risultanti è anche “perfettamente” compatibile con l’orientamento del ministero della salute (17,5 pl per struttura complessa previsto dal Comitato LEA, e lo declina per singola disciplina). • Inoltre, l’introduzione di soglie di volumi minime comporterà un’ulteriore riduzione, in particolare per le strutture complesse delle discipline chirurgiche, che nelle regioni in Piano di rientro si aggira sul 25% mentre nelle restanti regioni su circa il 10%. Per l’area medica la riduzione è minore ma significativa per la cardiologia. • Su un totale di 231.707 posti letto presenti debbono essere ridotti 7.389 posti letto.

11. Numero di unità operative anno 2009 • N. 19.305 unità operative complesse di cui 12.567 ospedaliere e 5.738 non ospedaliere • 35.075 unità operative semplici di cui 19.942 ospedaliere e 15.793 non ospedaliere. • La riduzione interessa 2.923 strutture complesse e 14.230 strutture semplici Comitato Lea marzo 2012

12. SPECIALITA’ CLINICHE E DISCIPLINE CHIRURGICHE Cardiochirurgia pediatrica Cardiochirurgia Chirurgia generale Chirurgia maxillo facciale Chirurgia pediatrica Chirurgica plastica Chirurgia toracica Chirurgia vascolare Neurochirurgia Neurochirurgia pediatrica Oculistica Ortopedia e traumatologia Ostetricia e ginecologia Otorinolaringoiatria Urologia Urologia pediatrica DaySurgery

13. Forecasted Percent Increases in Number of Procedures and Work by Specialty 20102020 No. Procedures No. Procedures Specialty Performed Work RVUs Performed Work RVUs Cardiothoracic surgery 18% 19% 41% 42% General surgery 13% 13% 28% 31% Neurosurgery 14% 15% 27% 28% Ophtalmology 15% 15% 47% 47% Orthopedic surgery 13% 13% 25% 28% Otolaryngology 6% 8% 14% 14% Urology 14% 15% 33% 35% D. Etzioni, J. Liy, M. A. Maggard, C. Y Ko, The aging population and its impact on the surgery workforce Annals of surgery , Volume 238, N. 2, August 2003

14. Le liste di attesa in regime di ricovero Le liste di attesa in regime di ricovero interessano quasi esclusivamente l’area delle discipline chirurgiche, in particolare, l’urologia. In Inghilterra, ad esempio, su 800.000 pazienti in attesa di ricovero ben 136.000 sono di chirurgia generale, 200.114 di ortopedia, 67.000 di ginecologia (tot. int. chir. 5.500.000). Percentuali simili si registrano per la maggior parte dei Paesi interessati dal fenomeno, come dimostra il documento dell’OECD del 2003 relativo a 12 Paesi dal titolo: “Tackling excessive waiting times for elective surgery: a comparison of policies in twelve ECD ountries”. In Italia non sono note le liste di attesa e neppure lo stato di funzionamento delle sale operatorie!!!!!!

15. Iscritti per specializzazione 1995-2012

16. Prospettive di sviluppo della Day Surgery: evoluzione della domanda e dell’offertanegli USA 2006 96 milioni di interventi e procedure invasive 189 Ospedali e 398 Ambulatory Surgical Centers (ASC) 42,7 (40%) Inpatient 53,3 (60%) Outpatient 178 interventi/1000 ab. fino a 465-503 /1000 ab. in pz. 65-74 aa. 30.7 (57,2%) H 22,6 (42,8%) ASC National Survey of Ambulatory Surgery; US Department of Health and Human Services. Centers for Disease control and prevention. National Center for Health Statistics, 2006. 16

18. USA: se trasferissimo i 53,3 milioni di interventi chirurgici e procedure che attualmente si effettuano in regime di ambulatory surgery in regime di ricovero ordinario ne risulterebbero circa 162.000 posti letto per acuti (al 90% di tasso di occupazione), aggiuntivi rispetto agli oltre 830.000 esistenti, per un totale di circa 1.000.000 di posti letto, pari a circa il 3,5 posti per mille abitanti. ITALIA: qualora la maggior parte delle procedure chirurgiche confluenti nei 42 DRG di tipologia chirurgica a rischio di inappropriatezza in regime di ricovero, che oggi ammontano in totale a 1.992.963 ricoveri di cui in D.S. n. 1.181.350 (SDO 2009) per un totale di giornate di degenza n. 3.832.520, fossero trasferiti in regime ambulatoriale si potrebbero ridurre i posti letto di 11.000 unità circa (considerando un tasso di occupazione del 90%). Gli attuali 255.274 posti letto per acuti (di cui 7.969 dedicati alla day surgery) diventerebbero 244.274 con un indice posti letto per mille abitanti inferiore al 4 per mille. La chirurgia ambulatoriale in Italia:definizione e modelli organizzativi Mastrobuono I., Antonelli M. Organizzazione sanitaria 2011; n.2 Aprile-Settembre 2011 Fonte:

19. POPOLAZIONE ULTRASESSANTACINQUENNE IN ITALIA(ANNI 2001-2026 E 2026-2051 – VALORI ASSOLUTI E PERCENTUALI) * Stime Fonte: Elaborazione Eurispes su dati Istat (Censimento della popolazione 2001). Pubblicato su ASI, 17.6.2004, n. 25. 19

20. Confronto previsioni sul numero di non autosufficienti Nell’indagine si rileva che nel nostro Paese, in una famiglia su dieci vi è un componente affetto da disabilità. Solo il 20,9% delle famiglie riceve una qualche forma di assistenza domiciliare erogata dallo Stato ed il 12.5% si avvale di servizi privati. 20

21. Posti letto dedicati alla Long-Term Care negli istituti e negli ospedali, per 1.000 abitanti con età pari o superiore ai 65 anni - 2009

22. Assistenza domiciliare in Europa (assisiti a domicilio su 1.000 pazienti di età superiore ai 65 anni), 2005 Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati Ministero della Salute e Società Italiana gerentologia e geriatria, 2012

23. Legge 14 settembre 2011 n.148Conversione in legge del decreto legge 13 agosto 2011, n.138 recante ulteriori misure urgenti per la stabilizzazione finanziaria e per lo sviluppo Tagli agli enti locali per 6 miliardi nel 2012 e 3,2 miliardi nel 2013. Sommati alle misure precedenti gli enti locali avranno 6,5 miliardi in meno nel 2012, 9 nel 2013 e 11,4 nel 2014 Riforma dell’assistenza (assegni di invalidità, pensioni di reversibilità) che dovrà portare ad un taglio della spesa di 4 miliardi nel 2012, 12 miliardi nel 2013 e 20 miliardi nel 2014. Se la riforma non dovesse raggiungere questo obiettivo, scatterà un taglio lineare di tutte le agevolazioni fiscali. 23

24. Stima dell’impatto finanziario per promuovere l’assistenza primaria E’ stata condotta una stima per la creazione sul territorio nazionale di 1.447 UCCP (unità di cure primarie) con 25 medici di medicina generale operanti h24, 7 gg. su 7, con una dimensione di 25.000 abitanti (25 medici per mille assistiti ciascuno). La spesa per la medicina generale salirebbe da 4,8 miliardi di euro (stima 2005) a 6,4 miliardi di euro con un aumento del 24,8%. (Gruppo Gisap. L’assistenza primaria in Italia 2009) E.Guzzanti

25. Breakdown spesa privata pro-capite in alcuni Paesi OECD (in $ PPP), 2009 ANOMALIAITALIANA La scomposizione della spesa privata sanitaria rivela come in Italia vi sia un forte squilibrio fra pagamenti out-of -pocket e pagamenti mediati da fondi e polizze assicurative. Fonte: elaborazione The European House-Ambrosetti su OECD Health data 2012

26. Casse, Fondi e Società di mutuo soccorso “Organizzazioni prevalentemente private, variamente denominate, che raccolgono, su base volontaria, risparmio dei singoli cittadini o di gruppi di cittadini o risparmio di tipo contrattuale a livello nazionale, regionale o locale, per fornire prestazioni sanitarie e sociosanitarie che integrano quelle assicurate dal Servizio sanitario Nazionale e dal Sistema di protezione sociale, per finalità non orientate al profitto”. Mastrobuono I, Guzzanti E., Cicchetti A., Mazzeo M.C. II finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie. Il ruolo delle forme integrative di assistenza. Roma:Il Pensiero Scientifico Editore, 1999 Modificata maggio 2012

27. STATO ATTUALE anniiscrittiassistitifonti indagine 1998 657.962 1.436.208 Mastrobuono 2003 980.865 2.179.363 Pfizer 2004 3.570.000 4.900.000 Università di Padova 2007 5.983.000 10.341.210 Labate-Tardiola 2008 6.396.700 10.341.210 Labate L’anagrafe dei fondi istituita presso il Ministero della salute nel 2010 ha rilevato 293 fondi a fine 2011, di cui 254 con attestato per accedere alle agevolazioni fiscali previste dalla normativa: dichiarate 3,300.000 adesioni. L’83% dei 293 fondi iscritti ha esclusivo fine assistenziale, il 17% è costituito da fondi DOC. L’11% è costituito da fondi aperti, l’89% da fondi chiusi categoriali. Il numero degli iscritti è stato dichiarato solo dal 69% dei fondi (201 in tutto) per un totale di 3.367.000 persone su una stima di 5 milioni di aderenti. Mancano all’appello 23 fondi recenti.

28. Le proposte di meridiano sanità 2012 • Rivisitare i LEA in funzione delle priorità dei pazienti e secondo i principi della medicina basate sulle evidenze scientifiche, secondo le logiche di Health Technology Assessment • Accelerare il processo di deospedalizzazione già avviato, attraverso: l’erogazione di prestazioni sanitarie nei setting assistenziali più adeguati, nuove forme di organizzazione dei servizi, riconversione dei posti letto per acuti in eccesso • Proseguire nel riordino delle cure primarie secondo le migliori pratiche già implementate in alcune regioni e le linee guida della Legge Balduzzi • Favorire lo sviluppo di una rete nazionale di strutture di eccellenza nella ricerca e assistenza ospedaliera • Garantire la sostenibilità del sistema sanitario negli anni futuri definendo, in modo coordinato e controllato dal SSN, le prestazioni da coprire attraverso forme di sanità integrativa, in coerenza con i fabbisogni socio-sanitari emergenti

29. Dalla politica del contenimento dei costi all’etica del razionamento e della lotta agli sprechi La politica del contenimento dei costi può a lungo andare iniqua e rappresentare una barriera all’accesso alle cure soprattutto dei pazienti più fragili. Quando le risorse finanziarie diminuiscono non è contraddittorio introdurre una etica del razionamento e la politica deve scegliere quali servizi e quali prestazioni sanitarie non possono essere più garantite, esplicitando i principi ed i criteri attraverso i quali ciò deve avvenire piuttosto che ricorrendo al razionamento implicito, non sempre equo e giusto. Accanto all’etica del razionamento esplicito che spetta inequivocabilmente alla politica c’è un’etica della lotta agli sprechi (da non confondere con le frodi che incidono per il 10% sui costi della sanità e si verificano sporadicamente mentre l’invecchiamento e le nuove tecnologie incidono sui costi in modo costante e continuo), sprechi da combattere con la maggiore responsabilizzazione dei medici verso la scelta delle terapie più appropriate che siano in grado davvero di dare risultati a lungo termine. Insomma è tempo di passare dal contenimento dei costi all'etica del razionamento e della riduzione degli sprechi. Howard Brody, M.D. The New England Journal of Medicine 2012, 366, 1949-51

30. Decreto Ministeriale Sanità 13 settembre 1988: Determinazione degli standards del personale ospedaliero. Art 2 Indirizzi organizzativi, comma 1, punto c La riorganizzazione dei presidi ospedalieri deve essere colta come l’occasione per far compiere un deciso passo in avanti al processo delle aggregazioni funzionali di tipo dipartimentale, deve servire ad incrementare l’integrazione multidisciplinare nelle attività assistenziali e consentire l’utilizzazione in comune di attrezzature di tecnologie avanzate e del personale tecnico ad esse preposto.Inoltre, l’organizzazione per aree omogenee, come prevista dalla legge 595 del 1985, e la sperimentazione dei dipartimenti possono agevolare un uso più flessibile delle disponibilità di ricovero e del personale di assistenza sanitaria ed accrescere l’attitudine del personale al lavoro di gruppo.

31. CONCETTO DI DIPARTIMENTO Il Dipartimento è costituito dalla federazione di unità operative che mantengono la loro autonomia, indipendenza e responsabilità, così come quella di ciascuno dei membri che le costituiscono, ma che riconoscono la loro interdipendenza adottando un comune codice di comportamento clinico-assistenziale, didattico e di ricerca, dai profondi risvolti etici, medico-legali ed economici.

32. Per far entrare questo modello nella realtà italiana occorre, intanto, dare effettiva attuazione ai dipartimenti e, quindi, dotarsi degli strumenti su cui fondare la critica che conduce all’apprendimento per un confronto tra come i problemi sono stati affrontati e risolti rispetto ad un modello ideale di riferimento. Questi strumenti possono oggi essere costituiti dalle linee guida e dai percorsi diagnostico-terapeutici, così che è l’intero gruppo assistenziale, e non solamente i medici, che definisce le procedure ritenute le più adeguate per il paziente che appartiene ad una certa categoria diagnostica, nei riguardi del quale si pianifica l’intero percorso assistenziale da seguire. I corsi di aggiornamento e le lezioni formali avranno sempre un ruolo rilevante, ma il modello della “learning organisation” è il proprio luogo di lavoro dove saranno stati attivati gli strumenti per seguire un vero percorso di apprendimento, fatto di problemi da risolvere, di difficoltà da superare, anche sul piano organizzativo e gestionale e di reciproche valutazioni di comportamenti umani e professionali. Fonte: Guzzanti E. La formazione continua. Organizzazione Sanitaria 2000;1:7-16.

33. Governo clinico È la responsabilità assunta dagli appartenenti alle professioni sanitarie, sia negli ospedali che nell’assistenza primaria territoriale, al fine di garantire: • il continuo miglioramento delle attività clinico-assistenziali, organizzative e gestionali; • la pratica dell’audit clinico, periodico e formalizzato, per la verifica delle attività svolte, dei risultati ottenuti, e delle eventuali misure da adottare per l’adeguamento del gruppo, o dei singoli componenti, alle migliori prassi, professionali e comportamentali; • l’identificazione delle possibili cause di rischi clinici e di eventi avversi, per evitarne il verificarsi e le relative conseguenze, e per renderli evidenti e rimediabili ove si manifestassero; Fonte: Guzzanti E., Governo clinico. Forum Sanità Futura, Cernobbio 5 Aprile 2004. Guzzanti E., Governo Clinico: dal Consiglio dei sanitari della riforma ospedaliera italiana del 1968 fino alle strategie di Tony Blair per l’NHS. Il Sole 24 Ore Sanità 11-17 maggio 2004, 10-11

34. Governo clinico (segue) • la formazione continua “attiva”, multidisciplinare e interprofessionale, cosicché l’ECM sia fondata sulle modalità, la qualità e i risultati delle attività e delle prestazioni effettuate, poste a confronto con i paradigmi di riferimento ritenuti migliori; • l’adozione di linee guida e di percorsi assistenziali integrati, concordati e appropriati rispetto alle singole circostanze, che favoriscano la comunicazione e la reciproca collaborazione tra gli ospedali e l’assistenza primaria territoriale, per: • evitare i ricoveri ordinari non necessari; limitare la durata delle degenze necessarie; collaborare nella utilizzazione del D.H e della D.S, concordare le modalità clinico-assistenziali e organizzative della dimissione protetta; • il rispetto e il sostegno alla persona assistita e ai familiari, per consentire loro di partecipare alle scelte clinico-assistenziali da adottare nei singoli casi con la consapevolezza dei problemi, delle possibili soluzioni e dei risultati prevedibili. Fonte: Guzzanti E., Governo clinico. Forum Sanità Futura, Cernobbio 5 Aprile 2004. Guzzanti E., Governo Clinico: dal Consiglio dei sanitari della riforma ospedaliera italiana del 1968 fino alle strategie di Tony Blair per l’NHS. Il Sole 24 Ore Sanità 11-17maggio 2004, 10-11

35. "Dagli occhi delle donne deriva la mia dottrina: essi brillano ancora del vero fuoco di Prometeo, sono i libri, le arti, le accademie, che mostrano, contengono e nutrono il mondo."(W. Shakespeare)