Meslek Astımı’ nın Tanısı

1. Meslek Astımı’ nın Tanısı Arif Çımrın

2. 1 Meslek astımı neden önemli?

3. 1/1 Endüstrileşme ile önemi artıyor -İş ile ilişkili solunumsal sorunların %52 sinden sorumlu (British Columbia) -Genel populasyonda astımlıların %40 ında, tüm astımlıların %15 inde çevresel maruziyetler sorumlu(USA) -Genel populasyon, astımda mesleğe atfedilen risk %7-11

4. 1/1 Türkiye için önemli bir sorun olabilir -Genel astım polikliniğinde meslek astımlı olgu oranı %4 (Şentürk E, 1998) -Mobilya ve oto boya işçilerinde meslek astımı prevalansı % 9.6(Uçgun I, 1998)

5. 1/1 Sosyal ve ekonomik sonuçları var -Yaşam kalitesi bozulur Tedavi harcamaları Sosyal etkilenimler -Çalışma yaşamı etkilenir İş kaybı Fonksiyonel kayıp İndirekt maliyetler

6. 1/2 Bilimsel katkı potansiyeli -Patogenezin anlaşılması

7. 2 Meslek astımı sizce nedir?

8. 2/1 Tanım Mesleksel çevreye özel(işyeri dışında karşılaşılmayan) koşullara ve nedenlere bağlı, değişken hava akımı kısıtlılığı ve havayolu hiperreaktivitesi ile karakterize havayolu hastalığı -Değişken hava akımı kısıtlılığı -Havayolu hiperreaktivitesi -Mesleksel çevreye özel(işyeri dışında karşılaşılmayan) koşullara ve nedenlere bağlı Mapp CE, Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 172. :280–305

9. 3 Bu tanımdaki önemli nokta nedir? Astım’ ın varlığı Mesleksel etken(ler) astıma yol açar

10. 4 “Meslek astımı” tek bir tabloyu mu tanımlar?

11. 5 Sınıflama 1. İmmunolojik: Latent peryod (+) IgE Yüksek molekül ağırlıklı maddeler Düşük molekül ağırlıklı maddeler (diizosiyanatlar, batı kırmızı sediri, akrilatlar) 2. Nonimmunolojik: Latent peryod (-) İrritan maruziyeti RADS 3. Varyant sendromlar Organik toz eozinofilik bronşit ve astım benzeri bozukluk Mapp CE, Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 172. :280–305

12. Siz hiç meslek astımından kuşkulandınız mı? tanı koydunuz mu?

13. Önemli nokta • Her erişkin astımlı hastada meslek astımı olabileceğini düşün

14. Tanı • Meslek astımı tanısı iki aşamalıdır; Astım tanısı Astım ve iş arasındaki ilişki Klinik Fonksiyonel İnflamatuar

15. Tanı • Klinik öykü astımı düşündürüyor mu?

16. Tanı • Eşlik eden solunumsal faktörler var mı? -mesleksel maruziyet öncesi astım semptomlarının varlığı -hobiler, ek işler -sigara -rinit -mevsimsel alevlenmeler, evde hayvan, -kalp yetmezliği, -ailede atopi -ilaçlar -GÖR semptomları

17. Önemli nokta • Her erişkin astımlı hastada meslek astımı olabileceğini düşün

18. Önemli nokta • Olguların çoğu hekimin ayrıntılı iş anamnezi alması ile tanınır

19. 10 yıldır oto boyacısıyım son 2 yıldır.. Benzincide kasiyerim ancak 1 yıldır… Otobüs fabrikasında elektrik teknisyeniyim ancak.. Klinik sekreteri olarak çalışıyorum ancak.. Güvenlik görevlisi olarak çalışıyorum ancak.. Hangi maddeler ile çalışıyor? Çalıştığı maddeler dışında karşılaşma olasılığı olan etkenler? İş öyküsü

20. Önemli nokta • Semptomların iş ile ilişkisi çok net olmayabilir

21. Un elenirken…. Her makroskopi nöbet günü, eve gittiğimde yatmadan önce.. 7 yıldır yakınmalarım var. Tüm ilaçlara rağmen…… Çalışma dönemleri ile yakınmaları arasındaki ilişki? İş öyküsü

22. Bizim meslekte yaşlanan yoktur Erken yaşta kaçarlar Üç kişi aynı hastalıktan işi bırakmış Ahmet, 2 yıl önce tıkanması olunca çay ocağına geçti Diğer çalışanlarda da benzer semptomların varlığı? İş öyküsü

23. İş öyküsü Hekimin değişik iş kollarındaki maruziyet potansiyeli hakkında kişisel bilgisi olmalı • İşyeri ziyareti • Ürün güvenlik bilgi formu • www.asmanet.com • Yoğun maruziyet dönemlerinin sıklığı ve yoğunluğu • Suçlanan etken sorumlu olmayabilir

24. Soru: Bu olgu meslek astımı olarak kabul edilebilir mi? OLGU • Astımı var • Yakınmaları ile işi arasında ilişki var • Astımı bu işte çalışırken ortaya çıkmış • İşyerinde kullandığı maddeler astım yapabilen maddeler

25. Önemli nokta • Astım semptomları ile işyerindeki maruziyetler arasında ilişki olması meslek astımı tanısı koymak için yeterli değildir SORU: Bu durumda yaklaşımımız nasıl olmalı?

26. PEF İzlemi Zaman(gün)

27. PEF İzlemi • 4 ölçüm/gün -Sabah -Öğle -İş bitimi -Yatarken • Semptom ve ilaç kullanım kaydı • Standart yorum kriteri yok Sensitivite % 73 Spesifite %100 • 4 haftalık izlem Sensitivite %81.8 Spesifite %93.8

28. PEF İzlemiDeğerlendirme kriterleri Görsel Yöntem İş ve iş dışı dönemde en az 3-7 bozulma ve düzelmenin görülmesi Kantitatif Yöntem %20 PEF diürnal değişkenliği (MaxPEF-minPEF/Max PEF X 100) İş günlerinde diürnal değişkenliğin daha sık olması

29. PEF İzlemiDeğerlendirme kriterleri • İş ile ilişkili astım: 4 iş haftasının en az üçünde spesifik bozulma / düzelme dönemleri • İş ile ilişkisi olmayan astım: 4 haftada birden az spesifik bozulma / düzelme dönemi • İki uçlu kayıt: Haftanın %25-75 inde spesifik bozulma / düzelme dönemleri • Yetersiz kayıt: işten ayrı dönemlerin kısalığı, tedavide sık değişiklik, sürekli düzelen / bozulan veriler, maruziyet olmaması Sherwood Burge P. Thorax. 1979; 34: 308-16

30. PEF İzlemi Görsel Değerlendirme

31. PEF İzlemi Burge P. Thorax. 1979; 34: 308-16 Chan-Yeung M. Chest. 1995; 108: 1084-1117

32. PEF izlemini etkileyen durumlar; • Solunumsal viral infeksiyonlar • Hastanın duyarlı olduğu mesleksel olmayan allerjenlerle teması • Astım tedavisindeki değişiklik

33. PEF izleminin kısıtlılıkları • Hastanın “uyum”unu gerektirir Efora bağımlı Toplanan veri yanlış girilebilir • İlaçlar sonuçları etkileyebilir Tedavi değişikliği yapılmamalı • Sebep olan etkenin tanımlanmasına katkısı yoktur

34. OLGU • Astımı var • Yakınmaları ile işi arasında ilişki var • Astımı bu işte çalışırken ortaya çıkmış • İşyerinde kullandığı maddeler astım yapabilen maddeler

35. SORU: PEF izleminde maruziyet ile bronkospazm ilişkisini göstermek tanı için yeterli midir? SORU: Bu olgu meslek astımı olarak kabul edilebilir mi? EVET

36. SORU: PEF izlemi dışında tanısal işlemler var mıdır? Nonspesifik bronşial hiperreaktivite

37. Nonspesifik bronşial hiperreaktivite • Astımı ayırt etmekte Yüksek sentivite: yüzeysel solunum Yüksek spesifite: derin solunum “Negative predictive value” yüksek • PC20 FEV1: 8-16mg/ml • Allerjik rinit, Kistik fibrozis, Bronşiektazi, KOAH, Sarkoidozis, Konjestif kalp yetmezliği

38. Nonspesifik bronşial hipereaktivite Cartier A. J Allergy Clin Immunol. 1984; 74: 261-269

39. *Uyumsuz sonuç, (Meslek astımlı olgularda negatif nBHR olabilir) • Spesifik inhalasyon provokasyonu(SIC) • İşyerinde spirometrik izlem

40. Spesifik inhalasyon provokasyon testi Yanlış pozitif ve yanlış negatif yanıtlar nedeni ile özel durumlarda yapılır; • Yeni bir etken sorumlu tutuluyor ise, • Diğer tetkikler ile tanı kesinleşmemiş ise, • PEF izlemi ile nBHR değerleri arasında uyumsuzluk varsa • Duruma müdahale için tanının kesinleşmesi zorunlu ise

41. Spesifik inhalasyon provokasyon testi • Olguların %50 sinde teste pozitif yanıt alınır • Ekip ve ekipman gerektirir • Zaman alıcıdır

42. SORU: Spesifik inhalasyon provokasyon testi yapamıyorsun.Olgunun PEF izlemi ve nBHR incelemeleri çelişkili.Tanısal yaklaşım ne olmalı?

43. İşyeri Provokasyonu • FEV1 izlemi • BHR izlemi

44. Olgu Tanımlamaları

45. Sürveyans olgu tanımı A.Astım tanısı B.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkması C.İş ve astım semptomları arasında ilişki olması D.Aşağıdakilerden en az birisi, 1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet 2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler 3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler 4.SIC a pozitif yanıt 5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım

46. Tıbbi olgu tanımı Olası Meslek Astımı A.Astım tanısı B.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkması C.İş ve astım semptomları arasında ilişki olması D.Aşağıdaki 1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet 2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler 3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler 4.SIC a pozitif yanıt 5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım PPV %64

47. Tıbbi olgu tanımı Meslek Astımı A.Astım tanısı B.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkması C.İş ve astım semptomları arasında ilişki olması D.Aşağıdakilerden en az birisi, 1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet 2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler 3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler 4.SIC a pozitif yanıt 5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım

48. Tıbbi olgu tanımı İşin şiddetlendirdiği astım A.Astım tanısı B.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkması C.İş ve astım semptomları arasında ilişki olması D.Aşağıdakilerden en az birisi, 1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet 2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler 3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler 4.SIC a pozitif yanıt 5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım • Semptomatik olan, ilaç kullanan, • Yeni mesleksel maruziyet koşullarında • semptomları şiddetlenen ya da ilaç gereksinimi artan

49. İrritana bağlı astım (RADS) • Daha önce solunumsal sorun olmaması • Tek maruziyet sonrası semptomların başlaması • Maruz kalınan maddenin irritan özellikte olması • Maruziyetten sonraki 24 saat içinde başlaması ve en az üç ay sürmesi • Astıma benzer yakınma ve bulgular • Obstrüktif fonksiyonel bozukluk bulguları • Değişken hava akımı kısıtlılığının varlığı • nBHR varlığı • Diğer hastalıkların ekarte edilmiş olması

50. Astım benzeri bozukluklar Bitkisel/hayvansal tozlar Latent peryod yok Semptomlar ilk maruziyetle görülür Semptomlar nBHR de geçici artışla birlikte Nötrofilik havayolu inflamasyonu Endotoksin Eozinofilik bronşit Kronik öksürük Balgam eozinofili Değişken bronkospazm yok nBHR yok Astıma gidiş ? Varyantlar