Reconstrucción relacional en la terapia del trauma

1. Reconstrucción relacional en la terapia del trauma Luis Botella FPCEE/SAAP Blanquerna Universidad Ramon Llull Barcelona

2. La identidad como construcción narrativa relacional • Los sistemas humanos (individuos, parejas, familias, grupos, organizaciones, comunidades…) se orientan proactivamente hacia la búsqueda del significado de su experiencia del mundo y de su lugar en él. En busca de sentido

3. La identidad como construcción narrativa relacional • A lo largo del proceso madurativo que se da desde el nacimiento, esta tendencia se vehicula a través de la construcción y el desarrollo de sistemas de significado contingentes a la relación de apego. Sentido en relación

4. Relaciones de apego Construcción de significado Conducta, Cognición, Emoción, Identidad, Relaciones…

5. La identidad como construcción narrativa relacional • El contexto relacional óptimo para el fomento de este proceso es aquel caracterizado por un vínculo seguro que permita la exploración y que facilite la reflexión sobre la propia acción. Relación y vínculo de apego

6. La identidad como construcción narrativa relacional • Desde el nacimiento y durante todo el resto de la vida, la consecución de una relación de apego seguro depende del establecimiento de una comunicación basada en la resonancia e interconexión profunda. Apego y resonancia

7. La identidad como construcción narrativa relacional • El modelo internalizado de las relaciones con las figuras de apego acarrea implicaciones directas en cuanto a la organización de la propia conducta, de la comunicación interpersonal, de la regulación emocional, de la memoria autobiográfica y de los procesos narrativos. Apego e identidad

8. Relaciones de apego Construcción de significado Conducta, Cognición, Emoción, Identidad, Relaciones… Cuidado, protección, seguridad Exploración Reflexividad, metacognición, teoría de la mente Resonancia, intimidad e interconexión

9. La identidad como construcción narrativa relacional • Las narrativas de identidad implican establecer una relación temporal entre acontecimientos relevantes. De esta forma, los acontecimientos vividos y narrados se hacen inteligibles gracias a la posición que ocupan en una secuencia o proceso continuo. Identidad y narrativa

10. Estrés, trauma y desarrollo • Sólida evidencia de que el estrés y el trauma perjudican gravemente el desarrollo óptimo, mientras que los patrones de apego óptimos lo promueven. Apego amortiguador

11. Estrés, trauma y desarrollo • Para adquirir y mantener el equilibrio emocional, los bebés requieren de una relación consistente y comprometida con su figura de apego. Este proceso de resonancia contribuye al desarrollo y crea el fundamento para la negociación de todas las interacciones sociales futuras. Resonancia y autorregulación

12. Estrés, trauma y desarrollo • La exposición prolongada a una disonancia estresante dispara una serie de procesos neurobiológicos potencialmente nocivos en el cerebro del bebé: hiperarousal y disociación. Disonancia tóxica

13. Estrés, trauma y desarrollo • Los ratones criados en situación de aislamiento manifiestan retrocesos evolutivos tales como niveles excesivos de ansiedad, mayor reactividad emocional a las situaciones aversivas y dificultades de aprendizaje. Greenough et al. (1987). Investigación animal

14. Estrés, trauma y desarrollo • Los macacos que eran separados de sus madres al nacer desarrollaban anomalías conductuales muy parecidas a una variante animal de la fobia social. Suomi (1991). Investigación animal

15. Estrés, trauma y desarrollo • Cambios en la neuromodulación y la reactividad fisiológica, manifestados en la ansiedad asociada a expectativas traumáticas y en una atención elevada a los estímulos externos para detectar peligro. Gabbard (2000). Consecuencias

16. Estrés, trauma y desarrollo • Alteraciones en estructuras del mesencéfalo, del sistema límbico y del telencéfalo debidas a modificaciones dependientes del uso secundarias a reacciones de alarma prolongadas. Gabbard (2000). Consecuencias

17. Estrés, trauma y desarrollo • Retraso en el desarrollo de las estructuras que organizan la modulación de las respuestas al miedo y la rabia. Gabbard (2000). Consecuencias

18. Estrés, trauma y desarrollo • Reducción del volumen del hipocampo izquierdo. Gabbard (2000). Consecuencias

19. Estrés, trauma y desarrollo • Alteraciones de la dinámica regulatoria del sistema endocrino en las respuestas a estímulos estresantes. Gabbard (2000). Consecuencias

20. Estrés, trauma y desarrollo • La influencia permanente del trauma no resuelto también se ha relacionado con el desarrollo de la memoria implícita. Gabbard (2000). Consecuencias

21. Relaciones de apego Construcción de significado Conducta, Cognición, Emoción, Identidad, Relaciones… Amenaza, estrés, ansiedad, miedo, trauma… Cuidado, protección, seguridad Exploración Inhibición de la exploración, disociación, hipersensibilidad a lo ansiógeno Reflexividad, metacognición, teoría de la mente Inhibición de los procesos metacognitivos Resonancia, intimidad e interconexión Desconexión, disonancia…

22. Estrés, trauma y desarrollo • Los padres de niños caracterizados por patrones de apego desorganizado/desorientado revelan a menudo episodios de trauma no resuelto durante la administración de la AAI. Transmisión generacional

23. Apego y psicopatología • El enfoque de Giovanni Liotti del papel de los patrones de apego desorganizado en el origen del trastorno de personalidad límite constituye un ejemplo de cómo entender los trastornos psicopatológicos desde este punto de vista. Modelos internos disfuncionales

24. Apego y psicopatología • Los padres de los niños con patrones de apego desorganizado, debido a sus propios traumas o duelos no resueltos, se comportan en formas que constituyen a la vez una fuente de seguridad y de miedo y peligro para sus hijos. Modelos internos disfuncionales

25. Apego y psicopatología • En estas circunstancias, el niño construye un Modelo Interno disociado en el que tanto el self como la figura de apego oscilan entre los roles mutuamente incompatibles de salvador, abusador y víctima. Modelos internos disfuncionales

26. Apego y psicopatología • Un Modelo Interno disociado hace imposible superar la experiencia traumática u obtener alivio para el dolor. El Modelo Interno disfuncional se reactiva automáticamente en cada situación de apego, y evoca el miedo básico de que la fuente de seguridad se acabe convirtiendo en la fuente de dolor. Modelos internos disfuncionales

27. Apego y psicopatología • Para minimizar las experiencias profundamente dolorosas de apego disfuncional generadas por un Modelo Interno disociado el niño puede aprender a “apagar” el sistema de apego mediante la activación inapropiada de otros (p.e., el de dominio, sumisión, sexualidad...) Este proceso, junto con los efectos patológicos de la disociación (sentimientos de vacío, despersonalización...) puede explicar los síntomas del trastorno límite. Modelos internos disfuncionales

28. Narrativas del self Relaciones de apego Construcción de significado Conducta, Cognición, Emoción, Identidad, Relaciones… Amenaza, estrés, ansiedad, miedo, trauma… Cuidado, protección, seguridad Exploración Inhibición de la exploración, disociación, hipersensibilidad a lo ansiógeno Reflexividad, metacognición, teoría de la mente Inhibición de los procesos metacognitivos Resonancia, intimidad e interconexión Desconexión, disonancia…

29. 6. Internalización como incompetente 1. Vulnerabilidad 5. Atrofia de competencias previas 2. Dependencia de definiciones externas 3. Etiquetado como incompetente 4. Dependencia inducida

30. Efectos del trauma sobre la narrativa • Reducción de la capacidad anticipatoria. (No sé qué va a ser de mi en el futuro). • Suspensión de la experiencia. (No puedo entender qué sentido tiene lo que me pasó). • Invalidación nuclear. (Nunca creí que estas cosas pasasen en el mundo). • Emociones dolorosas e intensas. (Me desborda el dolor por lo que pasó). • Ruptura de la continuidad temporal. (Hay un antes y un después de aquel día). • Disonancia de la identidad. (Soy una persona diferente de la que era). • Desarrollo de roles de víctima. (Llevo la marca de la desgracia).

31. Participantes: 239 pacientes; 191 mujeres (79,9%) y 48 hombres (20,1%) que recibieron tratamiento psicoterapéutico ambulatorio (con una periodicidad de una sesión semanal de una hora de duración) en un servicio universitario de psicoterapia de Barcelona. La media de edad de los participantes fue de 25,7 años, con una desviación típica de 8,7 y una puntuación mínima de 14 y máxima de 70.

32. Para este estudio se aleatorizaron dos grupos: uno (n=75) en que el motivo de demanda implicaba un acontecimiento traumático y otro (n=75) en que no.

33. Control vs. Trauma

34. Seguro vs. Inseguro pre-terapia

35. Seguro vs. Inseguro pos-terapia

36. Resumen de los resultados • Diferencias significativas entre control y trauma en todas las dimensiones excepto en emociones dolorosas. • Pocas diferencias entre seguros e inseguros pre-terapia. • Diferencias significativas pre-post en ambos grupos, pero más en los de apego seguro. • Interacción entre apego y alianza terapéutica.

37. Aliados del proceso reconstructivo • Plasticidad (resiliencia…) • Naturaleza reconstructiva de la memoria autobiográfica. • Capacidad reflexiva de los procesos metacognitivos. • Poder terapéutico de los vínculos afectivos. Lo bueno de lo malo

38. The Bartles & Zeki (2004) study: Maternal Love

39. The Bartels & Zeki (2004) study of overlap implying neural correlates of attachment

40. Common regions of deactivation with maternal and romantic love (Bartels & Zeki, 2004)

41. Attachment and the deactivation of the social judgment network • Both maternal and romantic love elicit an overlapping set of deactivations • middle prefrontal, inferior parietal and middle temporal cortices mainly in the right hemisphere, as well as the posterior cingulate cortex  • attention, long-term memory, variable involvement in both positive negative emotions  • underpin interface of mood related cognition • temporal poles, parietotemporal junction and mesial prefrontal cortex  • social trustworthiness, moral judgements, ‘theory of mind’ tasks, negative emotions, attention to own emotions • underpin determining other people’s emotions and intentions

42. Attachment and the deactivation of the social judgment network: What is suppressed? • Attachment Suppression of neural machinery associated with the critical social assessment of other people • Activating the attachment system: • Removes system responsible for maintaining cognitive-emotional barrier to person we are with (censor) • Reduces the need to assess the social validity of that person (‘transference love is blind’) • Reduces influence of memory on affect and affect on cognition (new relationships between the two can emerge) • Dominant (pre-conceived) interpersonal judgments are abandoned ( space for change)

43. Uniqueness of Psychotherapy • Paradoxical activation of two normally mutually inhibitory systems within the brain • Therapeutic relationship activates the attachment system • Therapeutic technique activates systems associated with negative emotions, social judgment and ‘mentalizing’ (partially inhibited by attachment system) • Thinking about feelings, thoughts and beliefs in the context of attachment  removes the dominance of constraints on present from the past (long-term memory) and creates the possibility of re-thinking, re-configuring intersubjective relationship networks

44. ¡Gracias por vuestra atención!