DYSAUTONOMIE NEUROVEGETATIVE CIRCONSTANCES ET TRAITEMENTS

1. DYSAUTONOMIE NEUROVEGETATIVECIRCONSTANCES ET TRAITEMENTS DESC Juin 2004 Arnaud FORGEOT DES Anesthésie-Réanimation

2. DEFINITIONS • SNA = déterminant de l’homéostasie de l’organisme. • Equilibre entre : • Système activateur :  (NA) • Système freinateur : Para (A-Ch)

3. PHYSIOPATHOLOGIE • Afférences • Ganglions spinaux • Noyau du faisceau solitaire • Noyau moteur dorsal du X, région ventrolatérale du bulbe • Efférences : • Système GABA et sérotoninergique • Contrôle supra segmentaire • Formation réticulée • Hypothalamus • Contrôle central : intégration corticale

4. MANIFESTATIONS • Hypo TA orthostatique • Troubles du rythme cardiaque • Troubles digestifs • Troubles urinaires / génitaux • Anomalies thermiques • Syndromes vasomoteurs

5. MANIFESTATIONS • Troubles glycémiques • Troubles de salivation • Troubles de la lacrymation • Oculaires : CBH, Sd d’Adie, Sd de Frey • Douleurs

6. EXPLORATIONS • Voies afférentes et efférente

7. EXPLORATIONS • Voie efférente sympathique

8. EXPLORATIONS • Voies afférentes et efférentes vagales

9. Analyse spectrale de la fréquence cardiaque • FC, PAS et PAD caractérisés par une oscillation périodique (FINAPRESS) • Etude de l’activité des systèmes sympathique et parasympatique ainsi que du baroréflèxe au repos ou lors des tests. (ULF, VLF, LF, HF) Goldstein NEJM 1997 Pomeranz Amer Jal Physiol 1985

10. CIRCONSTANCES • PRNA : Syndrome de Guillain Barré • Manifestations nombreuses et polymorphes • D’autant plus grave que l’atteinte neurnale est sévère et étendue • Labilité tensionnelle • HypoTA orthostatique Flachencker Ann Neurol 1997 Annane Clin Sci 1999

11. CIRCONSTANCES • Tr du rythme cardiaque, grandes bradycardies favorisées par mobilisations et aspiration endobronchique… • Tr digestifs et sphinctériens • Tr sécrétoires : sudation, salivation, bronchique • Troubles de la régulation thermique Mathias Autonom Ner System 1986

12. CIRCONSTANCES • Atteintes médullaires aigües • Trauma thoraciques  lombaires : 85% des patients avec lésion au dessus de C6 • Phase initiale : choc spinal Lésions cervicales initiales parfois associées à une HTA • Secondairement : amélioration hypoTA avec activité du segment médullaire isolé.

13. CIRCONSTANCES • Aggravé par l’othostatisme • FC basse (perte activité sympathique) • Efférences para sympathiques cardiaques intactes : bradycardies vagales brutales, arrêt cardiaque notamment lors stimulation trachéale (atropine) • Réponse exagérée à la NA exogène

14. CIRCONSTANCES • Atteintes médullaires chroniques • TA basse : absence de stimulation sympathique supra spinale et diminution de l’activité sympathique périphérique • Activation des systèmes compensateurs hormonaux : S rénine angiotensine aldostérone : restauration de la TA par VC et rétention hydro-sodée

15. CIRCONSTANCES • Hyper-reflexie autonome +++ : hyper TA brutale + braddy reflexe vagale, paresthésies du cou, épaules, mains, bourdonnements d’oreille, céphalées, dl thoracique, dyspnée, mydriase bilatérale. • Dans le territoire sous lésionnel : extrémités froides, accélération transit, pilo-érection. • Territoire sus lésionnel : pâleur initiale puis érythème du visage et du cou, hypersudation. Head Brain 1917

16. CIRCONSTANCES • Orages dysautonomiques peuvent avoir des conséquences : • Insuffisance cardiaque aigüe, • Troubles du rythme cardiaque, • AVC, œdème cérébral. • Facteurs déclenchants : lithiase urinaire, rétention aiguë d’urine, fécalome, fissure anale, escarres, lithiase vésiculaire, dilatation gastrique. TTT : alpha2 bloquants : Clonidine, Trinitrine, Niphédipine. Godin Cri Care Mad 1996

17. CIRCONSTANCES • Sepsis, Syndrome de défaillance multiviscérale • Activation système noradrénergique : • tachycardie • Augmentation des catécholamines plasmatiques. • Atteinte du contrôle neurovégétatif cardio- vasculaire = marqueur de gravité ou cause de la défaillance cardiaque? Annane Amer J Resp Crit Care Med 1999

18. CIRCONSTANCES • Tétanos • Après 1 à 2 semaines • Hyperactivité +++ • Sueurs profuses, Hyperthermie, troubles de la TA et du rythme cardiaque • Augmentation des taux sérique et urinaire de catécholamines • Efficacité des -,(Esmolol, Labétolol), Clonidine, MgSO4, rachi-anesthésie (Marcaïne), Baclofen.

19. CIRCONSTANCES • Diabète • Altération fonction vagale +++, perte des fibres myélinisées de l'innervation splanchnique, le sinus carotidien et les nerfs vagues • Manifestations • HypoTA orthostatique • Tachycardie de repos • Troubles mictionnels et sexuels • Tr de la motricité pupillaire • Troubles de la sudation • hypersyalorrhée, gastroparésie, diarrhées motrices, perte du contrôle anal • Accidents hypoglycémiques • Augmentation de l’espace QT

20. CIRCONSTANCES • Autres • Primitives • HID, Engagement • Amylose • Hémodialyse chronique • Mie de Parkinson • Syndrome de Shy Dragger • IC, HTA, Phéochomocytome • Drogues anesthésiques • Propofol • Barbituriques Yang J Pharmacol Exp 1995

21. TRAITEMENT • Traitement de l’affection causale • Traitement des comorbidités (DID…) • Traitements spécifiques

22. TRAITEMENTS Beta - Esmolol, Labétolol Alpha stimulants Néosynephrine Effortil Hept-a-myl Praxinor DHE Gutron Majoration du Tonus Sympathique libération de NA • Agents présynaptiques • Adrénergique ou Dopaminergique Yohimbine, Dompéridone Précurseurs

23. TRAITEMENTS Antagonistes de la sérotonine Périactine Inhibiteurs Facteurs VD Indocid  l’effet VD des PG Analogues de la somatostatine Sandostatine :  VD Slanchnique Caféine

24. TRAITEMENTS • Fludrocortisone : 50 à 200g/kg/j • Effet sur la volémie • Potentialisation du tonus vasoconstricteur périphérique. • Analogues de la vasopréssineDesmopressine : effet presseur et bradycardisant Réduit la polyurie nocturne

25. TRAITEMENTS • Sulfate de Magnésium • Action anti-calcique. • Diminution sécrétion catécholamines. • Diminution de la sensibilité aux catécholamines.

26. TRAITEMENTS • EPO • Masse globulaire • Augmentation des récepteurs périphériques au catécholamines, augmentation des R périphériques • Baclofen intrathécal : • Agoniste GABA • Action sur l’A-Ch, la substance P, le glutamate • Clonidine : diminue le tonus sympathique par stimulation des récepteurs 2adrénergiques centraux

27. CONCLUSION • Fréquent en réanimation • Affections aiguës • Co-morbidités • Traitements • Potentielle gravité des manifestations. • Peu de traitements spécifiques. • Traitement dominé pas l’utilisation de MgSO4 et de Clonidine.