GATE: Approccio G rafico all’Epidemiologia

1. GATE: Approccio Grafico all’Epidemiologia 1 figura, 2 formule & 3 acronimi

3. Il ciclo di Krebs

4. Il diagramma GATE • GraphicAppraisalTool for Epidemiologicalstudies– un diagramma per la valutazione grafica degli studi epidemiologici • GraphicArchitecturalTool for Epidemiologicalstudies- un diagramma per il disegno degli studi epidemiologici

5. Schema della presentazione • Un diagramma per disegnare gli studi • Un diagramma per analizzare gli studi • Un diagramma per rilevare errori negli studi • Un diagramma per mettere in pratica l’EBP 1 figura, 2 formule & 3 acronimi

6. GATE: Disegno degli studi epidemiologici La figura & il 1° acronimo: PECOT Qualsiasi studio epidemiologico può essere inserito nel diagramma GATE

7. La figura del diagramma GATE Medici britannici Misurato lo status di ″fumatore″ Fumatori Non Fumatori si 10 anni Cancro polmone no Studio longitudinale (coorte) Studi osservazionali: allocazione in base a ciò che viene misurato

8. Il 1° acronimo: PECOT P Medici britannici Popolazione/Partecipanti Misurato lo status di ″fumatore″ Esposizione Confronto E C Fumatori Non Fumatori Outcome si O Tempo T Cancro polmone no 10 anni

9. Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo P Medici britannici Allocati in modo random ad aspirina o placebo E C Aspirina Placebo si O T Infarto no 5 anni Trial Randomizzato e Controllato TRC: allocazione ad E o C mediante processo di randomizzazione

10. Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo P Donne Americane di mezza età Sottoposte a mammografia di screening E C Mammografia positiva Mammografia negativa si O T Cancro mammella no Studio diagnostico (predittivo)

11. Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo P Americani di mezza età Misurazione dell’Indice di Massa Corporea E C Sovrappeso Normopeso si O T Diabete no Studio di prevalenza

12. Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo P Americani di mezza età Misurazione dell’Indice di Massa Corporea E1 E2 C Obesi Normopeso Sovrappeso si O T pre Diabete no Studio di prevalenza

13. Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo P Americani di mezza età Misurazione dell’Indice di Massa Corporea (BMI) E C BMI alto BMI basso bassa O T Glicemia alta Studio di prevalenza

14. GATE: analisi degli studi epidemiologici la 1a formula: outcome ÷ popolazione I numeri di qualsiasi studio epidemiologico possono essere inseriti nel diagramma GATE

15. 1a formula: Occorrenza dell’ outcome = numero di outcome ÷ numero di persone nella popolazione P Medici britannici Popolazione/partecipanti Misurato lo status di ″fumatore″ Gruppo Esposti* Gruppo di confronto* GE GC Fumatori Non Fumatori a b Outcome si O Tempo T Cancro polmone no 10 anni * Un gruppo è una sotto-popolazione

16. 1a formula: occorrenza = outcome÷ popolazione P Medici britannici Popolazione Misurato lo status di ″fumatore″ Gruppo Esposti Gruppo di confronto GE GC Fumatori Non Fumatori a b Outcome si O Tempo T Cancro polmone no 10 anni Occorrenza nel Gruppo degli Esposti (EGO) = a/GE = n° di outcome (a) ÷ n° di persone nella popolazione esposta (GE)

17. 1a formula: occorrenza = outcome÷ popolazione P Medici britannici Popolazione Misurato lo status di ″fumatore″ Gruppo Esposti Gruppo di confronto GE GC Fumatori Non Fumatori a b Outcome si O Tempo T Cancro polmone no 10 anni Occorrenza nel Gruppo di Controllo (CGO) = b/GC = n° di outcome (b) ÷ n° di persone nella popolazione controllo (GC)

18. Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con CGO) P Medici britannici Misurato lo status di ″fumatore″ GE GC Fumatori Non Fumatori a b 10 anni si O T no EGO: occorrenza del cancro nei fumatori CGO: occorrenza del cancro nei non fumatori Cancro polmone

19. Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con CGO) P Medici britannici Allocati in modo random ad aspirina o placebo GE GC Aspirina Placebo a b 5 anni si O T no EGO: occorrenza di IMA assumendo aspirina CGO: occorrenza di IMA non assumendo aspirina Infarto del miocardio (IMA)

20. Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con CGO) P Donne americane di mezza età Sottoposte a mammografia di screening GE GC Mammografia positiva Mammografia negativa a b si O T no EGO: occorrenza di cancro se mammografia +va CGO: occorrenza di cancro se mammografia -va Cancro mammella

21. Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con CGO) P Americani di mezza età Misurato il BMI GE GC BMI alto BMI basso alta O EGO: glicemia media nel GE CGO: glicemia media nel GC T bassa EGO: somma di tutti i valori di glicemia nel GE ÷ n° nel GE

22. Confrontare EGO e CGO • Rischio Relativo (RR) = EGO ÷ CGO • Differenza di rischio (RD) = EGO – CGO • Numero di pazienti da trattare/″esporre″ (NNT) = 1 ÷ RD TUTTO RIGUARDA EGO E CGO Le misure di occorrenza includono: rischio, tasso, probabilità, media incidenza, prevalenza

23. GATE: identificare dove sono gli errori negli studi epidemiologici: 2° acronimo: RAMboMAN Reclutamento Allocazione Mantenimento blind (in cieco) o oggettiva Misurazione ANalisi Il diagramma GATE con RAMboMAN può essere usato per identificare il rischio di errori in molti/tutti gli studi epidemiologici

24. RAMboMAN Setting dello studio Popolazione eleggibile reclutamento I partecipanti Reclutati sono pertinenti agli obiettivi dello studio? achi sono applicabili i risultati dello studio?

25. RAMboMAN: come sono stati Allocati i partecipanti al gruppo di esposti o di controllo? l’ Allocazione a GE o GC è stata eseguita con successo? TRC: allocati per randomizzazione (es.: a farmaco) Coorte: allocati per misurazione (es.: fumatori) GE e GC simili? GE e GC simili? Misure accurate in E e C ? GE GE GC GC

26. RAMboMAN I partecipanti sono stati Mantenuti nel gruppo a cui sono stati allocati (i.e. GE o GC) per tutta la durata dello studio? GE GC Compliance Contaminazione Co-interventi Completezza del follow-up

27. RAMboMAN Gli outcome sono stati misurati in cieco (blind) rispetto al gruppo di appartenenza (GE vs GC) GE GC

28. RAMbOMAN Gli outcome sono stati misurati in modo oggettivo? GE GC

29. RAMboMAN L’ ANalisi è stata eseguita in modo appropriato? Correzione per fattori confondenti (confounding)

30. RAMboMAN GEA GCA L’ ANalisi è stata eseguita in modo appropriato? Intention-to-treat? GEC GCC

31. 2aformula: errore random = intervallo di confidenza al 95% EGO ± IC95% CGO ± IC95% C’è una probabilità del 95% che il vero valore di EGO e CGO (nella popolazione esaminata) cada da qualche parte nell’ IC 95% (assumendo assenza di errore non-random)

32. Il 3° acronimo: FAITH Valutazione critica di una review sistematica • Find– Sono stati trovati tutti gli studi potenzialmente pertinenti? • Appraise– E’ stata valutata la validità di ciascuno studio? • Include – Sono stati inclusi nell’analisi finale solo gli studi appropriati? • Total-up – Gli studi sono stati raggruppati in modo appropriato? • Heterogeniety- Gli studi erano troppo eterogenei (i.e. troppo diversi) per essere raggruppati?

33. GATE: un diagramma per i 4 step della EBP

34. Gli step della EBP: • Domandare • Acquisire • Valutare • Applicare [5.Rivedere la propria pratica]

35. 1° step della EBP: DOMANDARE – riformulare i propri quesiti in domande focalizzate sui 5 punti del PECOT P Partecipanti Esposizione E C Confronto Outcome si O T Tempo no

36. 2° step della EBP: ACQUISIRE le evidenze – uso del PECOT per scegliere i termini di ricerca • Partecipanti • Esposizione • Confronto • Outcome • Tempo

37. 3° step della EBP: VALUTARE le evidenze – usando la figura, gli acronimi e le formule Reclutamento Allocazione Mantenimento blind (in cieco) o oggettiva Misurazione ANalisi Occorrenza = Outcome ÷ Popolazione Errore Random = Intervallo di confidenza 95%

38. 4° step della EBP: APPLICARE le evidenze AMALGAMANDO tutte le informazioni pertinenti e prendendo una decisione basata sull’evidenza: l’ X- Factor

40. X- Factor: prendere decisioni basate sull’evidenza Evidenza epidemiologica • Economiche • Legali • Politiche Valori e preferenze Caratteristiche del sistema Circostanze del caso • Sociali • Psicologiche • Salute fisica Esperienza del professionista: ‘mettere tutto insieme’ – l’arte della pratica