Troubles de l'érection Prise en charge andrologique

1. Troubles de l'érectionPrise en charge andrologique

2. Définition • Incapacité persistante pour l'homme d'obtenir une érection de qualité et de durée adéquate pour permettre des rapports sexuels satisfaisants Définition du National Institute of Health (1993) • Autres motifs très fréquents de consultation • - éjaculation prématurée ou retardée • - absence d'orgasme • - diminution de la libido

3. Epidémiologie • Pathologie très fréquente : 11% des adultes en France 150 millions d’hommes concernés dans le monde avec doublement prévu en 2005 • Augmente avec l'âge • 5% avant 40 ans • 25% après 60 ans

4. Epidémiologie • Pathologie très fréquente : 11% des adultes en France • Augmente avec l'âge 30-39 ans 40-49 ans 4% 8% 60 ans et 25% plus 14% 50-59 ans

5. Conséquences • Perturbations psychologiques souvent importantes • Anxiété • Angoisse • Auto-dépréciation • Perte de confiance en soi • Dépression • Cercle vicieux

6. « Les corps érectiles : baignoire ou éponge ? » • Aristote: « l ’organe mâle est formé de tendons et de cartilage, ce qui lui permet de se contracter ou de s ’allonger et de se gonfler d ’air » • 1863 : Eckart :l ’érection est un réflexe nécéssitant une artériodilatation active et une rétention veineuse = concept de l ’éponge passive.

7. 1980 : « Concept de l ’éponge active » • Corps caverneux. Espaces vasculaires (aréoles) . Masse de fibres musculaires lisses . Squelette conjonctif • Rôle capital des fibres musculaires lisses(injection intracaverneuse de Papavérine par Virag 1982)

8. Physiologie • Recherches initiales : mécanismes périphériques de l’érection • - Evénement hémodynamique final : tumescence du pénis • Afflux de sang dans les corps caverneux par : • - Tonus parasympathique activé : relaxation des cellules musculaires lisses des parois des cavités sinusoïdes • - Levée du tonus sympathique basal : dilatation des artères hélicines nées des 2 artères profondes de la verge • Augmentation de la pression locale empêchantle retour veineux

9. Pour obtenir une érection : •  Intégrité des fibres musculaires lisses • L ’érection est la conséquence d ’une myorelaxation

10. Structure anatomique • Corps caverneux : organe érectile à haute pression(rigidité, durée de l ’érection) • Corps spongieux : organe érectile à basse pression(turgescence)

11. Squelette conjonctif : albuginée • Solidité (pression CC : 1000 mm Hg) • Rigidité • Muscle lisse.50% corps caverneux chez l ’adulte jeune.25% chez le sujet âgé • Aréoles vasculaires : cellules endothéliales = réservoir sanguin (connexion entre artères et veines)

12. Muscle strié annexé aux corps érectiles • Compriment la racine des corps caverneux • Rôle dans la rigidification • Activité auto-entretenue (Biofeed-Back)

13. Vascularisation • Artérielle • Artères honteuses internesartères du bulbe et de l ’urètre artères caverneuses et dorsale de la verge • Artères hélicines . • VeineuseVeines dorsales superficielles et profondes de la verge Plexus de Santorini Veines honteuses internes

16. Contrôle nerveux • Système nerveux central • Moelle épinière • Ensemble de nerfs périphériques

17. Le système nerveux contrôle la plupart des mécanismes locaux inhibant ou provoquant l ’érection

18. Innervation de la verge • Double . Autonome(ortho et parasympathique). Somatique(sensitive et motrice) • MoelleGanglions paravertébraux Plexus pelvien Fibres végétativesNerfs caverneux (N moteur de l ’erection)Pénétration dans le tissu érectile • Contrôle somatique • sensibilité du gland (nerf dorsal de la verge) • et contrôle des fibres musculaires striées (muscles ischio et bulbo caverneux) (nerfs périnéaux)

19. Innervation végétative • Parasympathique • S2 - S3 - S4nerfs érecteurs pelviens nerfs caverneux érections réflexes • Sympathique • D11 - D12 - L1 - L2 nerfs honteux érections psychogènes

20. Synergie entre les 2 systèmes nerveux • Flaccidité : Tonus a-adrénergique orthosympathique inhibiteur par contraction des FML • Erection : activation parasympathique et inhibition sympathique

21. Commande nerveuse centrale • Effet placebo dans 30 % des thérapeutiques • Erection du sommeil paradoxal • Erection secondaire aux fantasmes... • les structures supra-spinales modulent l ’activité des centres médullaires de l’érection

22. Physiologie • Mécanismes neurobiochimiques • - Interactions complexes entre nerfs, muscles et vaisseaux médiées par une cascade de réactions biochimiques • Libération d’acétylcholine • Production de monoxyde d ’azote et de prostaglandines • Augmentation des taux intracellulaires de GMPc et d’AMPc • Diminution du taux de Ca++ intracellulaire • Relaxation des cellules musculaires lisses des parois des cavités sinusoïdes

23. Voie monoxyde d ’azote (NO-GMPc) Hyperpolarisation cellulaire Voie AMPc (VIP) Activation des mécanismes enzymatiques (proteine kinase) qui entraînent Diminue l ’entrée du Ca++ du compartiment extra cell. Baisse du Calcium libre intracellulaire Myorelaxation

24. En réponse à une stimulation sexuelle... Cellule endothéliale Cellule endothéliale NO Ach NO NA NPY VIP Terminaison nerveuse Parasympathique Proérectiles Terminaison nerveuse sympathique Fibre musculaire lisse GMPc Baisse Ca++ Myorelaxation Ca2+ Myorelaxation + AMPc

25. Retenez • Contrôle de l ’érection-mécanismes vasculaires et tissulaires - contrôle neuropsychique - contrôle hormonal • Myorelaxation FMLERECTION • Myocontraction FML Détumescence - flaccidité • Rigidification FM striés (contrôle somatique) • Contrôle du système nerveux végétatif par le système nerveux central • Rôle des neuromédiateurs endothéliaux.

26. Etiologies (1) Atteinte cérébrale Psychogène Parkinson AVC Atteinte médullare Traumatisme SEP Atteinte vasculaire HTA Diabète Athérosclérose Chirurgie pelvienne ou vasculaire Atteinte hormonale Atteinte tissulaire Vieillissement Traumatisme La Peyronie Priapisme Atteinte du SN périphérique Chirurgie Traumatisme Diabète

27. Etiologies (2) • Psychogène+++ • Organiques • Artérielle • Incompétence veineuse • Neurologique • Iatrogène • Hormonale • Mixtes+ 6% Organique Mixte 23% Psychogène 68%

28. 1ère consultation (1) • Engager le dialogue / Etablir une relation de confiance • Interrogatoire médical +++ • Antécédents et prises médicamenteuses • Symptomatologie de la plainte • libido • initiation de l'érection (stimulation manuelle & fantasme) • maintien de l'érection • qualité maximum • Habitudes sexuelles

29. Questionnaire (1) • Présentez vous une des maladies suivantes? • HTA ou maladie cardio-vasculaire • Maladie urologique ou rénale • Maladie hormonale ou neurologique • Diabète • Alcoolisme • Avez-vous des antécédents familiaux d'une de ces maladies ? • Avez-vous eu un traumatisme, une intervention ou une radiothérapie sur le pelvis, les organes génitaux ou la région rectale ?

30. Questionnaire (2) • Prenez-vous un des médicaments suivants? • Anti-hypertenseur • Sédatif • Hypolipémiant (fibrates) • Anti-dépresseur • Hormonal (anti-androgènes) • Anti ulcéreux • Suivez-vous un régime ? • Quelle est votre consommation d'alcool, de tabac ? • Prenez-vous des drogues ?

31. Questionnaire (3) • Avez-vous des problèmes pour : • Obtenir l'érection ? • Maintenir l'érection ? • Avez-vous des érections matinales ou nocturnes spontanées ? • Obtenez-vous des érections par d'autres moyens (fantasmes,stimulation visuelle, masturbation ?) • Avez-vous des problèmes pour éjaculer ou jouir ? • Avez-vous une éjaculation normale ? • Existe t-il une déformation de la verge en érection ?

32. Questionnaire (4) • Y a t-il avec votre partenaire • une attirance sexuelle réciproque? • des problèmes relationnels? • Avez-vous le sentiment d'être rejeté par l'autre? • Parlez-vous de vos problèmes sexuels avec votre partenaire? • Votre partenaire • désire t-elle participer à la thérapeutique? • prend-elle plaisir aux rapports? • est-elle sexuellement demandeuse?

33. Questionnaire (5) • Votre problème au départ est selon vous lié • au stress (travail, situation familiale)? • à votre situation professionnelle, financière? • à l'abus de tabac, d'alcool ou de drogue? • à une nouvelle partenaire? • Existe t-il d'autres facteurs déclenchants? • Vous sentez-vous déprimé pour des raisons autres que vos difficultés sexuelles? • Etes-vous résigné à ne plus avoir d'activité sexuelle?

34. 1ère Consultation (2) • Caractère sexuel secondaire • Organes génitaux externes : • Testicule • Verge • TR • Prostate • Tonus du sphincter • Pouls périphériques, péniens • Ex. Neuro. du périnée • Sensibilité, réflexes

35. Bilan paraclinique (1) • Bilan hormonal • Testostéronémie • Hémoglobine glycosylée • PSA • FSH • PRL

36. Bilan paraclinique (2) ? • Test de stimulation visuel • Pléthysmographie nocturne • Pharmaco-doppler • Cavernographie • Potentiels évoqués • Artériographie • Biopsie des corps caverneux • Tests pharmacologiques (IIC)+++

37. Traitement • Sevrage (causes iatrogènes)+ • Traitement médicamenteux oral • Injections intra caverneuses • Vacuum • Chirurgie + Psychothérapie

38. Traitement oral • Androgènes • Vasodilatateurs artériels • Veinotoniques • Alpha -Bloquants • "Aphrodisiaques«  • Et les nouvelles médications d’action périphérique ou centrale….

39. Les différentes molécules et leur point d’impact • Sildénafil (VIAGRA®) • - Voie orale • - Inhibiteur compétitif de la phosphodiestérase 5 (PDE 5) • - Empêche la dégradation du GMPc • - Favorise le maintien de la relaxation des fibres musculaires lisses : action facilitatrice - contre indication absolue en association avec dérivés nitrés. • APOMORPHINE (UPRIMA®, IXENSE®) - Agoniste dopaminergique - Inducteur central de l ’érection - Voie sublinguale, 20 Mn avant rapport, possible toutes les 8 heures - pas de contre indication d ’association avec les dérivés nitrés, mais précautions d ’emploi.

40. Les différentes molécules et leur point d’impact • Alprostadil • - Administrable par injection intracaverneuse (Edex®) et plus récemment par voie intra-urétrale (Muse®) • - Analogue synthétique de la PGE1 naturelle • - Activateur de la synthèse d’AMPc • - Induit la relaxation musculaire lisse • Moxisylyte • - Administrable par injection intracaverneuse (Icavex®) • - Alpha-bloquant adrénergique agissant au niveau des récepteurs alpha-1 adrénergiques périphériques • - Myorelaxant des cellules musculaires lisses des corps caverneux

41. Injection intra uretrale : Muse *

42. Injection Intra Caverneuse (1) • Drogue vasoactive -> érection 30' à 2h • Apprentissage +++ • Auto-injection (autoinjecteur) • 1 à 3 ml • Maximum 3 IIC par semaine

43. Injection Intra Caverneuse (2) • Papaverine • - AMM discutable + Coût < 10 Fr • - Fibrose et priapisme + Efficacité • Alpha bloquants : (ICAVEX° & ERECNOS°) • - Facilitateur + Non douloureux • - Coût < 100 Fr / IIC • PGE1 (CAVERJECT° & EDEX°) • - Coût > 100 Fr / IIC + Efficacité • - Fibrose + Maniement • Mélange • - Coût et maniement + Efficacité

44. Vacuum • Système aspiratif -> érection • Manuel ou électrique • Garrot élastique - + • Simple • Couple stable • Inépuisable • 2500 Fr à 5000 Fr • Erection en bâton de cloche • Verge froide

45. Vacuum

46. Traitements chirurgicaux • Ligatures des veines de drainage 6 à 12 mois d'efficacité • kinésithérapie • veinotonique

47. Revascularisation • Artérialisation de la Veine Dorsale Profonde

48. Prothèse d'érection • Implants souples semi-rigides • Prothèse hydraulique

49. En pratique Les étapes de la démarche diagnostique • Evaluation initiale • - Recueil de l’histoire médicale, sexuelle et psychosociale du patient • - Examen médical ciblé : cardiovasculaire, génito-urinaire, neurologique • - Signes cliniques d’hypogonadisme • Avec déficience avérée en testostérone • - Explorations complémentaires en fonction du contexte • Glycémie, dosages hormonaux, consultation psychiatrique ou entretien psycho-thérapeutique • Examens neurophysiologiques (EMG des corps caverneux, périnéal...)

50. En pratique • Action sur les facteurs de risque identifiés • - Habitudes de vie néfastes • Tabagisme, alcoolisme, autres toxicomanies • - Facteurs psychosociaux délétères • - Dépression • - Prise de médicaments retentissant sur l’érection • Antihypertenseurs, psychotropes • - Correction si nécessaire d’un déficit hormonal