DOCTEUR EMMANUEL RICHELME CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

1. DOCTEUR EMMANUEL RICHELMECHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

2. IMPUTABILITE DES LESIONS CHRONIQUES DE LA CHEVILLE • Dr Emmanuel RICHELME • Groupe ICOS • Clinique JUGE

3. PROBLEMATIQUES • «l’entorse de la cheville» : un fourre tout bien pratique • Examen initial souvent négligé • Diagnostic tardif : peu de paraclinique initiale • Contexte d’AT • Espoir et méfiance vis à vis de l’expert

4. PARFOIS SIMPLE • Fracture luxation de la cheville • Arthrose tibio talienne post traumatique • Arthrodèse de cheville

5. PARFOIS MOINS SIMPLE • «Entorse de la cheville» • Diagnostic tardif de rupture du tibial postérieur • Pied plat valgus effondré • Nécessité d’une double arthrodèse de l’arrière pied

6. PARFOIS COMPLIQUE • «entorse de cheville» sur atcd d’entorses à répétition • contusion osseuse à l’IRM • LODA médiale d’apparition secondaire

7. PARFOIS IMPOSSIBLE • femme 34 ANS ,AS, «entorse» au travail • paraclinique sub normale (sequelles de rupture de FTA ) • infiltration inefficace • cheville douloureuse et stable ....

8. Florilège suspect • «Je viens pour un AT» • «je me suis fait mal à l’armée il y a longtemps» • «ils avaient pas nettoyé le sol chez LEADL» • «cette c... m’a pas vu alors que j’arrivais tranquille en moto» • «ils m’ont fait une infection nocosomiale a l'hôpital» • «mon avocat m’a dit que c’était très grave»

9. PREMIER FILTRE:L’INTERROGATOIRE • Mécanisme lésionnel (pas forcément de corrélation mais ...) • ATCD infantiles (fractures , ostéochondrite) • Passé sportif (sports à risques foot, rugby, basket etc...) • Signes fonctionnels «à la Raimu»

10. DEUXIEME FILTRE: L’EXAMEN CLINIQUE • Parfois non contributif • Signes objectifs (volume ) • Comparatif ( hyperlaxité chronique , PPV) • Examen couché et debout , passif et actif ,actif contre résistance • Certaines lésions sont «insimulables»

11. TROISIEME FILTRE:LA PARACLINIQUE • Intérêt des examens avant «l’accident» (on peu toujours rêver ) • Echographie ... • Radio «normale» • IRM+++ • Scintigraphie • Arthroscanner • Attention à l’algodystrophie radiologique ...

12. PRINCIPALES LESIONS • Lésions ligamentaires • Lésions ostéocartilagineuses • Lésions tendineuses

13. Lésions ligamentaires • Lésions du ligament collatéral latéral • Lésions du collatéral médial • Lésions du tibio fibulaire distal • Lésions du spring ligament

14. Lésions du collatéral latéral • Elongation ou rupture du FTA • Entorse «grave « avec atteinte du FTA et du CF • Association à des lésions d’autre faisceaux et à un oedème osseux

15. Conséquences possibles • Aucunes • Conflit antéro externe • Instabilité

16. Conflit antéro latéral (impigement) • Sequelle de rupture du FTA • Cicatrisation hypertrophique • Douleurs , blocage , empatement angle tibio talo fibulaire • Diagnostic echo++ , IRM • Traitement : infiltration , arthroscopie , ligamentoplastie

17. Instabilité de cheville • En général sequellaire d’une lésion du FTA et du CF • Pathologies associées (tendinopathie des fibulaires , LODA ) • Diagnostic CLINIQUE (instabilité / hyperlaxité ) • Paraclinique : echo , IRM , clichés dynamiques • Traitement : chirurgical

18. Lésions du collatéral médial • 2 faisceaux (superficiel et profond) • Réception avec valgus • Echographie / IRM • Isolé /associé à equivalent bimalléolaire /associé à une lésion du spring ligament • Souvent chirurgical , sinon instabilité , baillement médial , arthrose

19. Lésions tibio fibulaires distales • 3 faisceaux • Mécanisme :choc contre résistance cheville en rotation externe et en talus • Radio / Echographie (dynamique) • Isolée ou associée (entorse LCL ou fracture) • Complet avec diastasis : chirurgical

20. Lésion du spring ligament • Anatomie • Traumatisme en éversion • PPV avec impulsion unipodale conservée • Echographie / IRM • Isolé ou associé (LCM , TTP) • Traitement chirurgical (plastie ou arthrodèse arrière pied )

21. Lésions ostéochondrales • Dome talien (LODA ou LODT) ou pilon tibial • «Entorse qui traîne» • Radio initiale (+/-), IRM (hypersignal en T2) • Scintigraphie (fixation) , Arthroscanner • Traitement chirurgical (artrhroscopie ou greffe) selon localisation et si pas d’atteinte en miroir

22. Lésions tendineuses • Tendon calcanéen • Tendons fibulaires • Tendon tibial postérieur

23. Rupture du tendon calcanéen • Ruptures partielles (vraies ou fausses) • Plaies mal explorées (valeur relative du CMI) • Excès de longueur ou tendinopathie inflammatoire • Chirurgie , injection de concentrés plaquettaires

24. Lésions des tendons fibulaires • Rupture traumatique du rétinaculum supérieur • Tendinopathie fissuraire sur laxité chronique

25. Rupture de la gaine • Traumatisme en dorsiflexion forcée • Douleur et apparition d’une instabilité • Radio (arrachement ) echographie dynamique • Traitement chirurgical

26. Tendinopathie fissuraire • Sur sollicitation des tendons fibulaires • Conséquences d’une instabilité latérale • Post traumatique : lésion surajoutée plutôt qu’isolée • Lien direct difficile à établir

27. Rupture du tendon du tibial postérieur • Traumatisme rare • Douleur aigüe • Effondrement en PPV avec impulsion unipodale impossible • Echographie +++; IRM • Séquelles importantes si non diagnostiqué

28. Je vous remercie de votre attention