PEMC PROGRAMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA São Paulo

1. PEMC PROGRAMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA São Paulo Neurologia de Emergência para o Médico Generalista 06 de agosto de 2011 9:00 AS 9:30 hs COMO ORIENTAR um paciente que entra no PS com distúrbio de consciência Getúlio Daré Rabello Neurologista clínico Hospital Samaritano de São Paulo

2. O QUE É CONSCIÊNCIA????? • “Penso, logo existo” – pensamento de Descartes, • surgindo como fundamento e modelo de todo o conhecimento.

3. Nós, neurologistas, temos definições mais operacionais!!!!!!!!!

4. Nível de Consciência - grau de alerta comportamental apresentado pelo indivíduo Consciência representa um estado de perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente Conteúdo de Consciência - soma de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano (memória, crítica, linguagem, humor).

5. Avaliação: • Anamnese • Exame clínico • Avaliação Neurológica

7. Time is brain

8. A) AVALIE A POSSIBILIDADE DE TRAUMATISMO, DISPA O PACIENTE COMPLETAMENTE E VERIFIQUE SINAIS VITAIS (PULSO, PRESSÃO ARTERIAL, TEMPERATURA, RESPIRAÇÃO) B) ASSEGURE OXIGENAÇÃO C) VERIFIQUE A CIRCULAÇÃO E OBTENHA ACESSO VENOSO (PERIFÉRICO OU CENTRAL) D) COLHA EXAMES LABORATORIAIS E FAÇA ELETROCARDIOGRAMA (ECG) E) DÊ TIAMINA (VITAMINA B1) F) DÊ GLICOSE HIPERTONICA G) CONSIDERE ANTÍDOTOS H) TRATE CONVULSÕES I) PROTEJA OS OLHOS J) DIMINUA A PRESSÃO INTRACRANIANA L) TRATE INFECÇÕES M) MANTENHA O EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO E HIDRO-ELETROLÍTICO N) CONTROLE AGITAÇÃO O) CONSIDERE O USO DE SONDA VESICAL E SONDA NASOGÁSTRICA P) NÃO DEIXE O PACIENTE ISOLADO, MANTENDO PESSOAL MÉDICO E/OU PARAMÉDICO PERMANENTEMENTE AO SEU LADO Q) EVITE COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE IMOBILIDADE

9. Alterações de nível de consciência Coma Estado vegetativo persistente Estados confusionais agudos Morte encefálica Falsas alterações de nível de consciência Retirada psíquica Estado deeferentado ou “locked-in” Catatonia

10. COMA: gr., kôma = “sono profundo”

11. COMA Mecanismos de Alerta INATIVOS VIGÍLIA Mecanismos de Alerta ATIVOS Estados Intermediários de Consciência ESTADO EM QUE O INDIVIDUO NÃO DEMONSTRA CONHECIMENTO DE SI PRÓPRIO E DO AMBIENTE, CARACTERIZADO PELA AUSÊNCIA OU EXTREMA DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE ALERTA COMPORTAMENTAL (NÍVEL DE CONSCIÊNCIA), PERMANECENDO NÃO RESPONSIVO AOS ESTÍMULOS INTERNOS E EXTERNOS E COM OS OLHOS FECHADOS.

12. Cuidado com o paradigma tecnológico Neuroimagem nem sempre define o diagnóstico

13. Lesão Focal Supratentorial Tumores Hemorragia intracerebral Oclusão artéria cerebral média Contusão hemorrágica Abscesso

14. Lesão focal infratentorial Lesão primária do tronco Lesão extra tronco Hérnia ascendente Hérnia descendente Compressão direta

15. Lesão Difusa ou Multifocal Transtorno metabólico-endócrino Deficiência de fatores (glicose, O2, vitaminas) Insuficiência órgãos endócrinos Insuficiência órgãos não endócrinos Transtornos hidroeletrolíticos Disfunção fisiológica difusa Intoxicação por drogas Crises TCG Hipotermia Inalação de gás Enxaqueca basilar Outras situações Hemorragia Meníngea Meningite Trauma

16. Causas: 69 52 261 I ) Lesões supratentoriais: 21 02 33 05 05 03 37 02 07 04 02 Hematoma subdural Hematoma epidural Hematoma intracerebral Infarto cerebral Tumor cerebral Abscesso cerebral II ) Lesões infratentoriais: Infarto do tronco encefálico Tumor do tronco encefálico Hemorragia do tronco encefálico Hemorragia cerebelar Abscesso cerebelar 1924 - 2010 III) Transtornos cerebrais difusos e metabólicos: IV) Transtornos psiquiátricos : 4 (Plum e Posner: “Etiologia do coma em 386 pacientes”. Davis, 1972)

17. Erros possíveis!!!! • - Paciente encontrado com caixa de analgésicos pode ter meningite fulminante; • Lesão traumática de cabeça pode ter ocorrido por queda devido hemiplegia; • Pacientes com hemorragia intracerebral podem estar eventualmente intoxicados; • Paciente com diabetes deixa de almoçar e jantar e ingere bebida alcoólica, • chegando à UE com hálito alcoólico e hipoglicemia; • Intoxicação por drogas pode determinar posturas patológicas.

18. Avaliação Neurológica do Paciente com Alteração de Consciência • Nível de Consciência • Fundo de Olho e Pupilas • Ritmo Respiratório • Movimentação Ocular Extrínseca • Padrão de Resposta Motora

19. Avaliação Neurológica do Paciente com Alteração de Consciência • Nível de Consciência • Fundo de Olho e Pupilas • Ritmo Respiratório • Movimentação Ocular Extrínseca • Padrão de Resposta Motora

20. Nível de Consciência • Fundo de Olho e Pupilas • Ritmo Respiratório • Movimentação Ocular Extrínseca • Padrão de Resposta Motora

21. Nível de Consciência • Fundo de Olho e Pupilas • Ritmo Respiratório • Movimentação Ocular Extrínseca • Padrão de Resposta Motora

22. Nível de Consciência • Fundo de Olho e Pupilas • Ritmo Respiratório • Movimentação Ocular Extrínseca • Padrão de Resposta Motora

23. Algoritmo de decisão baseado na motricidade ocular extrínseca Alterado = lesões infratentoriais intoxicação por drogas hipnótico-sedativas Não alterado = lesões supratentoriais comas de causa difusa/multifocal

24. Nível de Consciência • Fundo de Olho e Pupilas • Ritmo Respiratório • Movimentação Ocular Extrínseca • Padrão de Resposta Motora

25. Evolução da lesão focal supratentorial Hernia transtentorial Central Lateral

26. Evolução da lesão focal infratentorial Lesão primária do tronco Lesão extra tronco Hérnia ascendente Hérnia descendente Compressão direta

27. Lesão Difusa ou Multifocal Transtorno metabólico-endócrino Deficiência de fatores (glicose, O2, vitaminas) Insuficiência órgãos endócrinos Insuficiência órgãos não endócrinos Transtornos hidroeletrolíticos Disfunção fisiológica difusa Intoxicação por drogas Crises TCG Hipotermia Inalação de gás Enxaqueca basilar Outras situações Hemorragia Meníngea Meningite Trauma

28. Equívocos dos modelos apresentados Lesão supratentorial focal simulando lesão difusa/multifocal lesões focais de áreas não eloqüentes com hérnia central lesões focais bi-talâmicas Lesão difusa simulando lesão infratentorial intoxicação por drogas hipnótico-sedativas Lesão difusa simulando lesão focal supratentorial hipoglicemia insuficiência hepática insuficiência renal

29. Jennett e Plum, 1972

30. Critérios para o Estado Vegetativo PersistenteThe Multi-Society Task Force on PVSN Engl J Med 1994 • Nenhuma evidência de reconhecimento de si mesmo e do ambiente; • são incapazes de interagir com outros • Nenhuma evidência de respostas comportamentais mantidas, voluntárias reproduzíveis, com finalidade, à estímulos visuais, auditivos, táteis, nociceptivos; • Nenhuma evidência de atividade de linguagem (expressão ou compreensão); • Alerta comportamental intermitente, com presença de ciclos vigília-sono; • Funções autonômicas de tronco encefálico e hipotálamo preservadas, • permitindo sobrevivência se mantidas condições de apoio; • Incontinência urinária e fecal; • Reflexos espinais e de nervos cranianos preservados irregularmente (pupilar, • oculocefálico, corneano, vestibulo-ocular, deglutição) Trauma – 12 meses Não-trauma – 6 meses

31. Estado minimamente responsível Diagnóstico diferencial Mutismo acinético (giro cíngulo bilateralmente, mesencéfalo, tálamo, gânglios da base, bi-frontal, hidrocefalia) Estado minimamente responsível é 10 x mais freqüente que o estado vegetativo persistente

32. Estado confusional agudo (ECA) pode ser conceituado como uma alteração do estado mental no qual o mais saliente déficit é o da atenção. 1) distúrbio de vigilância e aumento do nível de distração 2) incapacidade de manter uma coerência de pensamento 3) incapacidade em executar uma série de movimentos com objetivo definido

33. Várias estruturas neurológicas são fundamentais na manutenção da atenção: • FRAA - mantendo o tono da atenção global. • Elementos do neocórtex, agindo sobre o tálamo, estação intermediária principalmente • das vias sensitivas, controlando o fluxo de estímulos que atingem o neocórtex e portanto • dirigem o fluxo da atenção do indivíduo (córtex prefrontal – D, parietal posterior - D, • e temporal ventral – D e E).

34. Causas mais comuns de ECA: • - encefalopatias tóxico-metabólicas • doenças cerebrais multifocais: meningites, encefalites, anóxia, vasculites, • coagulação intravascular disseminada, embolia gordurosa, e piora aguda de • doenças como a demência tipo Alzheimer na vigência de fatores clínicos gerais; • trauma craniano: tanto como parte da síndrome concussional como nos estados • determinados por seqüelas fixas; • - epilepsia: em pós-convulsivos ou em crises parciais complexas; • - massas expansivas: principalmente hematoma subdural crônico; • lesões focais • Diagnósticos diferenciais: • - psicose de Korsakoff • - afasia de Wernicke • - depressão • - demência • - psicose aguda (esquizofrenia ou mania)

35. MORTE ENCEFÁLICA Resolução CFM nº 1.480/97 Dois exames clínicos, um deles por neurologista: • Coma aperceptivo • Pupilas fixas e arreativas • Ausência de reflexo córneo palpebral • Ausência de reflexos oculocefálicos • Ausência de respostas às provas calóricas • Ausência de reflexo de tosse • Apnéia DIAGNÓSTICO DEFINIDO E CORRETO

36. Considerações sobre a doação de órgãos, no modelo jurídico brasileiro • Cadáver: • Em morte encefálica: (órgãos e tecidos) • diagnóstico de ME (Resolução 1480 do CFM) • coração batendo com manutenção ventilatória e • hemodinâmica • De coração parado: (tecidos) • captação até 6 horas após a morte • Vivo: (órgão duplo ou parte de órgão) • maior de idade, capaz e livre • sem prejuízo para o doador • fiscalização do Ministério Público

37. MORTE ENCEFÁLICA Resolução CFM nº 1.480/97 Exames complementares para o diagnóstico: • EEG – (entre 7 dias a 2 meses de vida) – doisexames com intervalo de 48h • Doppler transcraniano • Arteriografia cerebral dos quatro vasos • Cintilografia radioisotópica cerebral • Monitorização da pressão intra-craniana • Tomografia computadorizada com xenônio • Tomografia por emissão de foton único • Tomografia por emissão de pósitrons • Extração cerebral de oxigênio

38. LOCKED-IN OU ESTADO DEEFERENTADO

39. "Retirada psíquica"

40. CATATONIA • - manifestações motoras (distúrbios de postura, rigidez freqüentemente • cérea) • retirada psico-social (mutismo, negativismo) • excitação (agressividade, impulsividade) • - comportamento bizarro e repetitivo (estereotipias, maneirismos, ecolalia, • ecopraxia, automatismos)