Sepsis erkennen, initiale Diagnostik und Therapie

1. Vortragender Institution Sepsis erkennen,initiale Diagnostikund Therapie

2. Themen des Vortrags: • Erkennen der Sepsis •  Behandeln der Sepsis • Welche Patienten sind • besonders bedroht? • Prävention der Sepsis

3. Sepsis – eine häufige Krankheit,und eine häufige Todesursache • Neuerkrankungen Todesfälle • Herzinfarkt 300/100.000 60.000/Jahr • Sepsis220/100.00060.000/Jahr • Brustkrebs 110/100.000 18.000/Jahr • Kolonkarzinom 50/100.000 30.000/Jahr • AIDS 3,5/100.000 504/Jahr Ungefähre jährliche Neuerkrankungen und Todesfälle in der BRD

4. Aber was ist Sepsis? Blutvergiftung? Rote Linie zum Herzen?

5. Was sagt die Leitlinie • Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. • Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird. • Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des SepNet für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden. Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

6. Definition der Sepsis Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

7. Abgrenzungsprobleme Pankreatitis Bakterien Sepsis Trauma SIRS schwere SEPSIS INFEKTION Viren Verbrennung Pilze Burns Operation Parasiten modifiziert von: www.survivesepsis.org

8. Eine „alltagstaugliche“ Definition • Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand der entsteht, wenn die körpereigene Reaktion auf eine Infektion eigene Gewebe und Organe schädigt. • Sepsis führt zu Schock, Versagen von Organsystemen und zum Tod, insbesondere wenn sie nicht frühzeitig erkannt und behandelt wird. New Structures in Academic Medicine with flat Hierarchies • Sepsis ist eine der Haupttodesursachen durch Infektionen, trotz Fortschritten in der modernen Medizin, inkl. Impfungen, Antibiotikatherapie und Akutversorgung. • Millionen von Menschen sterben weltweit jedes Jahr an Sepsis. Definition der “Global Sepsis Alliance” (GSA) auf dem Merinoff-Symposium, September 2010

9. Sterblichkeit ITS Krankenhaus 54% Schwere Sepsis Septischer Schock gesamt • * 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser) • repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)

10. Risikopatienten • Sepsis tritt gehäuft auf… • bei älteren Menschen • in Entwicklungsländern • bei Menschen mit Begleiterkrankungen • nach Trauma, großen operativen Eingriffen • bei immunsupprimierten Patienten

11. Bei älteren Patienten Inzidenzrate (# / 100.000) Jahr Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach Alter Martin; Crit Care Med 2006

12. Einfluss von Begleiterkrankungen und Alter Angus et al, Crit Care Med, 2001

13. Herzchirurgische Eingriffe 50 45 1990 40 1995 35 30 2000 Verteilung (%) 25 2007 20 15 10 5 0 69-79 >80 <59 59-69 Alter (Jahre) Friedrich I; Dtsch Arztebl Int 2009

14. Wo begegnet uns die schwere Sepsis? Engel C et al. Intensive Care Med; 2007

15. Sepsis erkennen

16. Eine Sepsis beginnt unspezifisch…

17. Sepsis erkennen • schlechte Ausscheidung • Fieber • Hypothermie • Schüttelfrost • kalte Extremitäten • marmorierte Haut • Symptome: • Verwirrtheit • Apathie • Atemnot • schnelle Atmung • hoher Puls • niedriger Blutdruck • Hoher BZ

18. Lokalisation des Fokus Engel et al., Intensive Care Med 2007

19. Sepsis? SIRS ? SEPSIS !

20. Organdysfunktion?

21. Daran denken ist halb erkennen! Wenn es klingt wie eine Infektion (Anamnese) oder aussieht wie eine Infektion (Klinische Zeichen, Laborwerte)… …dann ist es wahrscheinlich eine Infektion! “THINK SEPSIS – SAY SEPSIS!” www.survivesepsis.org

22. Sepsis behandeln

23. Sepsis ist ein Notfall, wie der Herzinfarkt, das Polytrauma oder der Schlaganfall. Das Überleben der Patienten ist von der Zeit bis zur Gabe eines wirksamen Antibiotikums und dem Beginn einer Volumentherapie abhängig. Jede Stunde zählt! Sepsis – ein medizinischer Notfall 23

24. Sepsis – ein medizinischer Notfall

25. Blutkulturen – wann? • Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder • Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie • Leukozytose, Linksverschiebung, Neutropenie • erhöhtem PCT oder CRP schnellstmöglich vor Antibiotikagabe Mikrobiologie vom vermuteten Infektionsfokus: • Nativmaterial /Abstrich incl. Gramfärbung • Sekrete aus den tiefen Atemwegen • Quantitative oder semiquantitative Techniken Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

26. Optimierung des Erregernachweises: • 50% <1 CFU/ml, 20 % < 0,1 CFU/ml • Keimnachweis volumenabhängig, ~3% falsch negativ pro ml weniger Blut Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007

27. Blutkulturabnahmebei Punktion: Kontamination minimieren: • Adäquate Hautdesinfektion, danach keine erneute Palpation • Gummistopfen desinfizieren • Liegende Katheter nur ergänzend, hohe Kolonisationsrate Stohl et al, J Clin Microbiol. 2011Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007

28. Antibiotikatherapie - Altes Konzept Frapper fort et frapper vite Hit hard and hit early

29. Antibiotikatherapie - Altes Konzept Frapper fort et frapper vite Hit hard and hit early Paul Ehrlich, address to the 17th. International Congress of Medicine, London, Lancet 1913

30. Antibiotikatherapie • Hit hard and early • Empirische hoch dossierte Breitspektrumantibiose i.v. • Zeitliche Verzögerung höhere Mortalität • Inadäquate Therapie (Resistenzen, unzureichende Gewebespiegel)  höhere Mortalität • Initiale Versäumnisse können nicht mehr gut gemacht werden Kumar et al, Crit Care Med 2006Ferrer et al., Am J Respir Crit Care Med. 2009 Labelle et al., Crit Care Med. 2012

31. Tarragona-Strategie • Look at your patient:Fokusverdacht, Vorantibiose, Risikofaktoren • Listen to your hospital:Resistenzstatistiken, lokale Problemkeime • Hit hard and early:Erste Stunde, breit wirksam, hoch dosiert • Get to the point:Spiegel am Ort der Infektion entscheidet • Focus, focus, focus:Kurze Therapiedauer, Deeskalation

32. Volumentherapie Mindestens 20 ml/kgKG in der 1. Stunde! Bei klinischem Bedarf großzügig mehr! (Vorsicht bei Herzinsuffizienz) S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

33. Laktat • Warum Laktat messen? • Erhöhtes Laktat  Minderperfusion • Kann auch bei normalen Blutdrucken auftreten („cryptic shock“) • Der Rückgang des Laktats („lactate clearance“) ist ein Indikator für erfolgreiche Therapie Trzeciak S, Intensive Care Med 2007

34. „Sepsis Six“aus Großbrittanien • In der ersten Stunde: • Gib Sauerstoff • Nimm Blutkulturen • Gib i.v. Breitbandantibiose • Gib i.v. Volumen • Überprüfe Laktat • Überprüfe Urinausscheidung Ron Daniels

35. Sterblichkeit bei Einhaltung “Sepsis Six” Daniels R et al., Emerg Med J. 2011

36. Infektionsfokus • Fokussuche • Anamnese, Klinische Untersuchung, Bildgebung • Häufigste Foki: Lunge, Abdomen, urogenital, Knochen/Weichteile • Ggf. Ausschluss Endokarditis, Spondylodiszitis, Sinusitis • Frühzeitige Fokussanierung

37. Zusammenfassung 1 • Sepsis ist ein medizinischer Notfall • Achten Sie auf die Warnzeichen • Bei Sepsis läuft die Zeit • Einfache Therapiemaßnahmen, früh angewendet, retten Leben

38. Prävention • Infektionsprävention = Sepsisprävention

39. Händedesinfektion – womit? Anteil der exogen bedingten nosokomialen Infektionen liegt bei bis zu 38%1 Händedesinfektion alleine ist nicht sporizid!(Clostridium spp., Bacillus spp.) 1Weist K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127-132

40. Problem Compliance 25% – 45%

41. Warum Händedesinfektion? Keime Keime Keime Eigenschutz!!! Patient A Patient B Mitarbeiter Patient A

42. 5 Indikationen der Händedesinfektion

44. Abklatschprobe

45. OP - 184 elektive Operationen, von denen 164 ausgewertet werden konnten

46. OP

47. OP ....19/164 (11.5%) bakterielle Übertragung auf Dreiwegehahn, wobei in 47% (9/19) der Fälle als Quelle Anästhesiemitarbeiter identifiziert werden konnten.....

48. 4 2 3 2 3 1 1 4 1 ✘ Desinfektionsmittel- spender Lokalisation HD-Spender 1= vor Patientenkontakt 2 = vor einer aseptischen Tätigkeit 3 = nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material 4 = nach Patientenkontakt

49. 1 3 2 4 2 3 4 ✘ 1 Lokalisation HD-Spender

50. Lokalisation HD-Spender