NUTRICION EN EL PACIENTE CON QUEMADURAS

1. NUTRICION EN EL PACIENTE CON QUEMADURAS L.N. Tania Cerda Ojinaga Unidad de Atención a Niños con Quemaduras Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I Menchaca”

2. El apoyo nutricional es una herramienta terapéutica imprescindible en el manejo de pacientes con quemaduras graves. • El hipermetabolismo y el hipercatabolismo presiden los cambios metabólicos característicos de las quemaduras graves. ASPEN, 2002; Gottschlich, 2003; Gottschlich, 2002; Peck, 2001

3. HIPERMETABOLISMO DE LAS QUEMADURAS • Las consecuencias metabólicas de una quemadura mayor constituyen el mayor reto para un tratamiento efectivo de las quemaduras. • La tasa metabólica basal puede elevarse al doble de lo normal y causar gran desgaste en la masa magra en las primeras semanas posteriores a la quemadura. (Saffle 2002)

4. Excreción de N post-quemadura, comparado con el ayuno y otras condiciones patológicas. La lesión por quemadura produce una excreción de nitrógeno mayor a 25 gr/día (150 gr de proteína). El GEB se eleva al máximo en los primeros 7-14 días post-quemadura, a partir de entonces disminuye lentamente durante la recuperación. (Long, 1979).

5. ↑Tasa Metabólica Basal + Catabolismo inducido por estrés Relacionado al tamaño de la quemadura y presencia de infección = ↑Gasto Energético en Reposo (Mochizuki, 1984; Rungsinee, 2005)y

6. FASE DE FLUJO: •  del GEB: • Lesiones leves: aumento del 15 a 25% • Lesiones severas: hasta el doble del GEB • oxidación de sustratos para obtener la energía que se requiere • - Carbohidratos • - Aminoácidos • - Lípidos • Consumo total de oxígeno (Smith 1999).

7. MOVILIZACIÓN DE RESERVAS CORPORALES Catecolaminas, glucocorticoides y glucagon Soporte nutricional temprano con un aporte adecuado de energía, macro y micronutrimentos  el catabolismo proteico GLUCOGENO (24 hrs) Gasto energético PROTEINAS Gluconeogenesis y aa para síntesis de proteínas de fase aguda LIPIDOS Se movilizan los depósitos de TGL y se oxidan No evitan el catabolismo proteico

8. El soporte nutricional es un componente vital en el éxito del tratamiento de estos pacientes. • Se ha demostrado que un manejo nutricional apropiado y completo como parte de los cuidados terapéuticos puede reducir la morbilidad y mortalidad en el paciente con quemaduras (Dickerson, 2002).

9. APROPIADO Y COMPLETO... • Plan de cuidado nutricional que cubra de manera precisa los requerimientos energéticos • Asegurando un aporte suficiente de • Líquidos • Calorías • Proteínas • Hidratos de carbono • Lípidos • Micronutrientes

10. (Hart, 2003; Wolf, 1997; Dickerson, 2002; Smith, 1991)

11. Es importante conocer los requerimientos energéticos del paciente pediátrico con quemaduras severas antes de iniciar la terapia nutricional y monitorear los cambios de dichos requerimientos en el transcurso de la recuperación.

12. FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUENCIAN EL REQUERIMIENTO ENERGÉTICO

13. Los requerimientos energéticos del paciente critico pueden obtenerse de las siguientes maneras: • Medido por calorimetría indirecta • Calculado por ecuaciones de predicción. (Herndon, 2003; Lee, 2005; Matarese, 1997)

14. CALORIMETRIA INDIRECTA Calcula el gasto energético mediante la medición del consumo de oxigeno y la producción de CO2. Mayes, 2005; Mayes, 2003a; Peck, 2001; Saffle, 1990

15. En las unidades de quemaduras tiene los siguientes usos: • Calcular de manera exacta los requerimientos • Detectar excesos o deficiencias en el aporte de energía • Determinar requerimientos energéticos precisos en niños y adultos mayores • Parte del tratamiento estándar en EUA. • Individualiza y monitorea el requerimiento

16. Se agregará un factor de estrés (30-40%) a la medición del calorímetro de acuerdo a: • Procedimientos quirúrgicos • Terapia física u ocupacional • Procedimientos de enfermería • Cambio de apósitos y vendas. Se recomienda realizarla 2 veces por semana.

17. MONITOREO • Una relación de 0.8 a 0.95 es ideal • <0.80 indicaque no se han cubierto los requerimientos energéticos y que se esta utilizando grasa como sustrato de energia. • >1.00 indica sobrealimentación o exceso en la cantidad de hidratos de carbono

18. ALGUNAS DESVENTAJAS: • Poca disponibilidad del equipo • Alto costo • Require tiempo para su realización • Requiere personal capacitado para la medición

19. ECUACIONES DE PREDICCION • Estas ecuaciones ofrecen una guía objetiva y cuantitativa del gasto energético • Diseñadas para el paciente con quemaduras • Diseñadas para pacientes sanos + factor de actividad + factor de estrés. (Chan 1997)

20. FORMULAS PEDIATRICAS quemaduras leves 0-6 meses 108 x (peso) 6-12 meses 98 x (peso) 1-3 años 102 x (peso) 4-10 años 90 x (peso) 11-14 años (M) 55 x (peso) 11-14 años (F) 47 x (peso) RDA FACTOR ESTRÉS • 1.3 <30 % SCQ • 1.4 30-40 % SCQ • 1.5 >50 % SCQ FACTOR ACTIVIDAD • 1.3 ventilación mecánica • 1.4 encamado • 1.5 Ejercicio moderado

22. FORMULA DE CURRERI ADULTOAplica también para niños o adolescentes obesos • Utilizada durante la fase aguda de la quemadura cuando el GE esta al máximo. (25 kcal x kg de peso) + (40 kcal x %SCQ) • 15-18 kcal x kg si el peso es >125% del peso habitual • en quemaduras >50%, usar un máximo de 50% Mayes, 2005; Mayes, 2003a; Gottschlich, 2001; Peck, 2001; Saffle,1990

23. SUSTRATOS PARA ENERGIA

25. PROTEINAS • El requerimiento se encuentra elevado en función de la profundidad y extensión de la quemadura, así como de las necesidades para cicatrización y anabolismo. 20% a 25% del total de energia 2 a 3 gr/kg peso actual 1.2 gr/kg si SCQ <10% o si el paciente es obeso Alexander, 1980; Mayes, 2005, Mayes, 2003a

26. En niños la recomendación es por arriba de 3 gr/kg de peso al día 3gr + (%SCQ /peso) Las proteinas no deben formar parte del requerimiento energético. Mayes, 1997

27. HIDRATOS DE CARBONO • Son la principal fuente de energía. Producen un efecto ahorrador de proteínas. • En caso de hiperglucemia es necesario la administración de insulina exógena. • Los azucares simples no deben aportar mas del 10% de la energía.

28. LIPIDOS • El estado hormonal del paciente con quemaduras suprime la lipolisis • Se recomienda que las grasas no superen el 20% de la energía total y no excedan los 5 gr/Kg/día.

29. VITAMINAS Y MINERALES • Los requerimientos se encuentran elevados debido a las perdidas por la quemadura, la cicatrización y cambios en el metabolismo, sin embargo no se han establecido los requerimientos exactos. • Vitamina A • Vitamina C • Hierro • Zinc • Selenio

30. Los pacientes con nutrición enteral o parenteral reciben cantidades de vitaminas y minerales por arriba de las RDAs debido al alto aporte de calorías. • La suplementación es necesaria para los pacientes con un plan de alimentación vía oral.

31. TERAPIA NUTRICIONAL El principal objetivo de la terapia nutricional es prevenir la desnutrición y el déficit de nutrientes.

32. Así se evitará la pérdida de peso corporal y mejorará la cicatrización, inmunocompetencia y anabolismo.

33. Las metas deberán individualizarse dependiendo del tamaño de la quemadura, la condición clínica de cada paciente y de la capacidad de consumir sus alimentos.

34. VIA DE ADMINISTRACIÓN Antes de seleccionar la vía de administración es necesario realizar una evaluación gastrointestinal. Si el tubo digestivo es funcional la vía oral puede administrarse de forma segura en pacientes que logran cubrir al menos 75% de su requerimiento. De lo contrario La nutrición enteral está indicada.

36. DIETA VIA ORAL • Para cubrir los requerimientos nutricionales se utilizará una dieta hipercalórica e hiperprotéica A complacencia

37. PROBLEMAS QUE AFECTAN LA VIA ORAL... • Quemaduras faciales • Quemaduras en las manos • Pacientes en ventilación mecánica • Procedimientos quirurgicos • Pacientes con disfagia • Falta de apetito • Estrés, ansiedad, dolor • Medicamentos

38. Algunas estrategias para mejorar la ingesta vía oral: • Dieta a complacencia • Modificada en consistencia • Comidas pequeñas y frecuentes • Alentar al paciente a cuidar sus tiempos de comida y no saltar ninguno • Mantener refrigerios disponibles

39. Para los pacientes que consumen dieta oral que es necesario completar los requerimientos podemos apoyarnos en refrigerios, suplementos enterales o licuados poliméricos.

40. Es importante evaluar la ingesta diaria para asegurar que se cubran los requerimientos. • Si el paciente es incapaz de cubrir los requerimientos de calorías y proteínas al menos en un 75% por mas de 3 días, debe indicarse la nutrición enteral como estrategia para cubrir el 100% de los requerimientos.

41. NUTRICION ENTERAL TEMPRANA La alimentación debe iniciarse lo antes posible, dentro de las primeras 48 hrs • Mantiene la función e integridad de la mucosa intestinal • Modula la respuesta hipermetabolica • Mejora el balance nitrogenado • Promueve la cicatrización • Minimiza el riesgo de infección • Evita el déficit calórico • Ayuda a mantener el peso corporal ASPEN, 2002; Mayes, 2005; Gottschlich, 2004; Mayes, 2003a

42. NUTRICION ENTERAL • Nutrición enteral total o complementaria • Nutrición enteral nocturna • De acuerdo al requerimiento de líquidos y al lugar donde esté colocada la sonda de alimentación

43. INMUNO-MODULADORAS: Inmunex Alitraq Impact Traumacal Vivonex Peptamen ESTANDAR: Ensure Enterex Pediasure Fresubin ESPECIALIZADAS: Enterex renal Glucerna Nepro Pulmocare FORMULAS UTILiZADAS EN NUTRICION ENTERAL

44. MODULARES PROTEINAS • Caseinato de calcio • Albumina de huevo • Proteina del suero de leche LIPIDOS • Aceites vegetales CARBOHIDRATO • Cereal • Miel

45. VELOCIDAD DE INFUSION EN NUTRICION ENTERAL • INICIO: 20 - 40 ml/hr • Aumentar 10 ml/hr hasta llegar a la meta en las primeras 24 horas

46. MONITOREO NUTRICIONAL Calorimetría: (2 a 3 veces por semana) Peso corporal: Peso seco Bioquímicos: BH, QS, ES, proteínas sericas Clínicos: Signos vitales, estado respiratorio, cicatrización, exploración física, Signos y síntomas, Control de líquidos, Presencia de edema, Evaluación Gastrointestinal Dietéticos: Conteo diario de energía y proteínas.

47. CONCLUSIONES Las consecuencias metabólicas a una quemadura grave constituyen el mayor reto para un tratamiento efectivo de las quemaduras. Al prevenir la desnutrición y el déficit de nutrientes se evita la pérdida de peso corporal y mejora la cicatrización, inmunocompetencia y anabolismo.  Morbilidad  Estancia intrahospitalaria  Mortalidad

48. Ningún tratamiento nutricional es una receta que pueda utilizarse en todos los pacientes. • Toda intervención debe individualizarse y monitorearse para hacer modificaciones cuando sea necesario. • Si no trabajamos con el resto del equipo multidisciplinario evitamos el éxito de la terapia para el paciente.

49. gracias