LINFOADENECTOMIE DEL COLLO Dott. Lorenzo Mori Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna

1. LINFOADENECTOMIE DEL COLLO Dott. Lorenzo Mori Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna

2. Introduzione • La stadiazione dei linfonodi laterocervicali rappresenta un importante fattore prognostico per la valutazione delle neoplasie delle vie aeree, tiroidee e del tratto digestivo superiore.

3. Paziente con linfoadenopatia laterocervicale Sospetto linfoma Visita ORL + fibroscopia negative Biop. linfonodale Ecografia del collo e della tiroide + FNAB/Trucut sotto guida ecografica Carcinoma della tiroide Carcinoma squamoso e Carcinoma scarsamente differenziato Tiroidectomia totale + svuot. l.c. II-VI liv. Adenocarcinoma RMN/TC massiccio .facciale e collo PET –TC RMN/TC massiccio facciale e collo e PET.-TC positive solo collo (PSA, CEA, CA125 negative) Radioterapia metabolica Solo linfo adenopatie Linfoadenopatie + aree di accumulo nel distretto ORL Linfoadenopatie del I-II l Linfoadenopatie del IV livello Svuotamento laterocervicale Visita in narcosi, direttoscopie e biopsie sulle areepositive alla PET Svuotamento laterocervicale sovraclaveare Svuotamento laterocervicale I-V negativo positivo RT o CT + RTT RT o CT-+ RTT

4. Introduzione • Le percentuali di curabilita’ chirurgica ad intento radicale si riducono della metà in caso di infiltrazione dei linfonodi locoregionali.

5. Evoluzione della “neck dissection” • 1880 – Kocher propose di rimuovere le mets linfonodali • 1906 – George Crile descrisse la classica “radical neck dissection (RND)” • 1933 e 1941 – Blair and Martin diffusero la pratica della RND • 1953 – Pietrantoni mise a punto la tecnica con conservazione del n. accessorio spinale

6. Evoluzione della “neck dissection” • 1967 - Bocca e Pignataro descrissero la “functional neck dissection” (FND) • 1975 – Bocca dimostrò la correttezza oncologica della FND confrontata con la RND • 1989, 1991, e 1994 – Medina, Robbins, e Byers proposero delle classificazioni personali della dissezione dei linfonodi cervicali

7. Evoluzione della “neck dissection” • 1991 – Documento ufficiale dell’Academy’sCommittee for Head and Neck Surgery and Oncology: standardizzazione delle diverse dissezioni del collo

8. LIVELLI LINFONODALI ( Sviluppati presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center )

10. I II III V IV VI Linfonodi loco-regionali Livelli linfonodali laterocervicali (Secondo la classificazione TNM AJCC ed UICC, 2002) VII Livello I Stazioni Sottomentoniera e Sottomandibolare Livello II Stazioni Giugulari superiori (fino all’osso ioide) Livello IIIStazioni Giugulari medie (dallo ioide al bordo superiore della cricoide) Livello IVStazioni Giugulari inferiori (Dalla cricoide alla clavicola) Livello V Stazioni Spinale e Cervicale traversa Livello VI Stazioni Prelaringea (Delfiana), Pretracheale e Paratracheale Livelli VIIStazioni Mediastiniche Superiori Altre stazioni Sub-occipitali; Retrofaringee; Parafaringee; Buccinatorie (facciali); Preauricolari; Periparotidee ed Intraparotidee.

11. • Livello I: Triangolo sottomentale e sotomandibolare

12. • Livelli II, III, IV: Linfonodi contigui alla v. giugulare interna e compresi in tessuto fibroadiposo (tra il margine posteriore dello SCM ed il margine laterale del m. sternoioideo)

13. Livelli linfonodali • Livello II: Terzo superiore della catena giugulare, giugulodigastrici e cervicali – Limiti – osso ioide (repere clinico) o biforcazione carotidea (repere chirurgico)

14. • Livello III : Linfonodi medio-giugulari – Dal limite inferiore del livello II alla incisura cricotiroidea (repere clinico) o al m. omoioideo (repere chirurgico)) • Level IV: Linfonodi giugulari inferiori – Limiti: dal margine inferiore del livello III alla clavicola.

15. • Livello V: Triangolo posteriore del collo. – Limiti: Margine posteriore dello SCM, clavicola e margine anteriore del m. trapezio

16. • Livello VI: Strutture del compartimento anteriore

17. Sottolivelli linfonodali

18. Sottolivelli I-V

19. Classificazioni delle dissezioni del collo

20. Classificazione delle “Neck Dissections” • Standardizzate dal 1991 • La “Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology” ha diffuso la classificazione standardizzata attualmente più utilizzata

21. Classificazione delle “Neck Dissection” • Academy’s – Basata su 4 concetti 1) RND è la procedura standard di base per la linfoadenectomia cervicale; tutte le varianti vengono confrontate, nei risultati, con la RND 2) Le variazioni alla RND che prevedono la preservazione di qualsiasi struttura non linfatica che in essa è sacrificata, prendono il nome di MRND (Modified Radical Neck Dissection) 3) Qualunque dissezione del collo che preservi uno o più gruppi di linfonodi rispetto alla RND prende il nome di “Selettiva” (SND – Selective Neck Dissection) 4) Una dissezione “extended” implica una asportazione di piu’ strutture non linfatiche o gruppi linfonodali rispetto alla RND.

22. Classificazione delle linfoadenectomie del collo • Academy’s classification – 1) Radical neck dissection (RND) – 2) Modified radical neck dissection (MRND) – 3) Selective neck dissection (SND) • Supra-omohyoid type • Lateral type • Posterolateral type • Anterior compartment type – 4) Extended radical neck dissection

23. Radical Neck Dissection • Definizione – Tutti i linfonodi dei livelli da I a V incluso il sacrificio del n. accessorio spinale, del m. sternocleidomastoideo e della v. giugulare interna

25. Radical Neck Dissection • Indicazioni Estesa infiltrazione dei linfonodi laterocervicali con infiltrazione extracapsulare ed invasione deln. Accessorio spinale, della v. giugulare interna e del m. sternocleidomastoideo.

26. Modified Radical Neck Dissection (MRND) • Definizione – Escissione delle stesse stazioni linfonodali con conservazione di n. accessorio spinale / m. sternocleidomastoideo / vena giugulare interna) – Le strutture risparmiate devono essere indicate – MRND e’ analoga alla “dissezione funzionale del collo descritta da Bocca.

28. Modified Radical Neck Dissection Razionale – Riduce il dolore postoperatorio e il dannpo funzionale della spalla – Migliore risultato estetico – Riduce la probabilità di resezione bilaterale della v. giugulare interna • Utile in caso di metastasi linfonodali bilaterali

29. Modified Radical Neck Dissection • Tre tipi (Medina 1989) • Tipo I: Preservazione del n. acc. spinale • Tipo II: Preservazione anche della v. giug. Int. • Type III: Come sopra + preservazione del m. sternocleidomastoideo ( “Functional neck dissection”)

30. MRND Tipo I Indicazioni – Metastasi linfonodali clinicamente evidenti – N. acc. Spin. non infiltrato – Decisione intraoperatoria Razionale – RND vs MRND Tipo I: – Sopravv. Attuariale a 5 anni e tasso di recidive locali con RND (63% e 12%) non differenti in misura statisticamente significativa da MRND I (71% e 12%) (Andersen)

31. MRND Tipo II Indicazioni – Raramente effettuato – Reperto intraoperatorio di neoplasia adesa al m. sternocleidom. Ma non alla v. giugulare interne ed al n. accessorio spinale

32. MRND Type III • Il più utilizzato in Europa • Intervento di prima scelta per neoplasie N0 Razionale – Nodes not within muscular aponeurosis or glandular capsule (submandibular gland) – Sharpe (1981) showed 0%di infiltrazione dello SCM in 98 casi (con mts linfonodali in 73 di essi) – La sopravvivenza è analoga alla MRND Tipo I (se la V. giug. Int e lo SCM non sono infiltrati)

33. Selective Neck Dissections • Definizione – Linfoadenectomia cervicalecon conservazione di uno o più gruppi linfonodali: – Quatrro sottotipi: • Sopraomoioidea • Posterolaterale • Laterale • Anteriore

34. SELECTIVE NECK • DISSECTION • • Percentuale di mts occulte in casi di linfonodi non palpabili e non evidenziabili preoperatoriamente: 20-30% • • Indicazione: neoplasia primitiva con rischio di mts occulte pari o superiore al 20% • • Studi di Fisch and Sigel (1964) hanno dimostarto vie prevedibili di diffusione linfatica in base alla sede delle neoplasie cervico facciali • • Necessità di sezioni al congelatore • Necessità di RT postoperatoria

35. SND: Sopraomoioidea • E’ la SND più praticata • Definizione – Rimozione en bloc dei linfonodi dei livelli I-III – Limiti posteriore: plesso cervicale e bordo posteriore dello SCM – Limite inferiore: m. omoioideo SND: Supraomohyoid type • INDICAZIONI – Neoplasie N0 del cavo orale • T2-T4NO or TXN1 (LINFONODI PALPABILI < 3 CM, MOBILI E NEI LIVELLI I O II

36. SND: Laterale • Definizione – Rimozione en bloc dei linfonodi giugulari (livelli II-IV) • Indicazioni – Collo N0 neck in neoplasie dell’orofaringe, dell’ipofaringe, sopraglottiche e laringee

37. SND: Posterolaterale • • Definizione • – Escissione en bloc del tessuto perilinaftico sui livelli II-IV e di gruppilinfonodali aggiuntivi:sottoccipitali e retroauricolari • Indicazionitions • – Neoplasie cutanee maligne • • Melanoma • • Carcinoma spinocellulare • • Carcinoma a cellule di Merkel • – Sarcomi dei tessuti molli del cuoio capelluto e del collo

38. SND: Compartimento Anteriore • Definizione – Rimozione en bloc dei linfonodi del VI livello • Linfonodi peritiroidei • Linfonodi Pretracheali • Linfonodi precricoidei • Linfonodi paratracheali e ricorrenziali – Limiti della dissezione: osso ioide, incisura sternale ebiforcazione carotidea SND: Compartimento Anteriore • Indicazioni – CASI SELEZIONATI DI CARCINOMA TIROIDEO – Carcinoma delle paratoroidi – Carcinomi della laringe sottoglottici – Carcinomi dell’esofago cervicale

39. LINFECTOMIA DELLO SPAZIO ANTERIOR SUPERIORE DEL MEDIASTINO

40. Extended Neck Dissection • Definizione – Ogni dissezione delle precedenti che comprende la rimozione di una o più stazioni linfonodali aggiuntive e di una o più strutture non linfatiche aggiuntive. – In genere riservata a neoplasie N+ con mts a carico di strutture che vengono generalmente conservate. Indicazioni – Infiltrazione carotidea – Altri esempi: • Resezione del n.ipoglosso o del m. digastrico • Dissezione dei linfonodi mediastinici e del compartimento per infiltrazione sottoglottica • Rimozione dei linfonodi retrofaringei perneoplasieoriginate nel faringe

41. CONCLUSIONE • Le metastasi cervicali nelleneoplasiedeldistretto testa-collo hanno una prognosi severa • La stadiazione preoperatoria guideràiltipodidissezione linfonodale più idoneo ad ogni caso • Una classificazione unitaria delle stazioni linfonodali e dei tipi didissezione è relativamente recente. • Le indicazioni alla linfoadenectomia ed a quale tipo di linfoadenectomia nei casi di neoplasieN= deldistretto testa – collo sono a tutt’oggi oggetto di discussione

42. CANCRO DELLA TIROIDEPazienti a basso rischio (uomini con meno di 41 anni, donne con meno di 51 anni senza mts a distanza, pazienti anziani con tumori < 5 cm e senza mts a distanza) • LINFECTOMIA INDICATA SE: • Linfonodi palpabili • Intraoperatoriamente: “Berry picking”(si isolano gli elementi del fascio vascolonervoso del collo e si asporta tutto il grasso comprendente i linfonodi sino al giugulo). • Preoperatoriamente: linfectomia cervico-mediastinica

43. CANCRO DELLA TIROIDEPazienti ad alto rischio (mts a distanza, pazienti anziani con tumori > 5 cm o con massivo coinvolgimento della capsula tiroidea) • Linfectomia cervico mediastinica (con conservazione del n.accessoriospinale e, quando possibile, di vena giugulare interna e m. sternocleidomastoideo)