Heleno Rodrigues Corrêa Filho

1. O FATOR ACIDENTÁRIO PREVIDENCIÁRIO COMO INSTRUMENTO EPIDEMIOLÓGICO DE CONTROLE DE RISCOS DO TRABALHO.

2. Heleno Rodrigues Corrêa Filho • Professor Assistente Doutor – Epidemiologia • UNICAMP/Faculdade de Ciências Médicas Departamento de Medicina Preventiva e Social • helenocf@unicamp.br.

3. Palavras chave • Saúde de Trabalhadores; • Previdência social; • Impostos; • Medição de Risco; • Estudos de Coortes; • Bases de dados /utilização; • Registro Médico Coordenado.

4. Objetivos • Analisar a validade das premissas da determinação do FAP. • Discutir sua aplicabilidade e potencial para atingir o controle dos riscos decorrentes do modo de produção e dos ambientes de trabalho.

5. Método • Analisa-se a consistência do método adotado para selecionar as doenças, lesões e acidentes que compõem os grupos de morbidade destinados a construir os vetores de freqüência, gravidade e custo.

6. Método • Discute-se a validade da aplicação dos conceitos epidemiológicos à situação geradora de morbidade relacionada com o trabalho, bem como suas prováveis conseqüências.

7. Introdução • Resolução Ministerial Número 1.236, de 28 de abril de 2004. • padrões de freqüência, gravidade e custo no Fator Acidentário Previdenciário (FAP) • Seleciona-se, por critérios de Risco Epidemiológico (OR), diagnósticos independentes do nexo causal com o trabalho.

8. Introdução • As doenças e lesões selecionadas passam a compor um agrupamento móvel de morbidade específico para a categoria da Classificação de Atividade Econômica. • Em função desse grupo são calculados coeficientes de freqüência, gravidade e custo.

9. Introdução • Os três coeficientes são combinados em análise tridimensional como vetores espaciais cuja faixa de variabilidade padronizada é estimada.

10. Introdução • As empresas que se distanciam dos padrões médios de sua própria classificação de atividade econômica, recebem valores do FAP calculados segundo a distância em relação ao grupo.

11. Introdução • As empresas cujo perfil demonstrar morbidade específica menor poderão obter redução das alíquotas de imposto em até 50% ao conseguir reduzir os encargos previdenciários por morbidade entre seus empregados.

12. Introdução • A Resolução prevê revisões periódicas que permitirão determinar ajustes de sensibilidade e especificidade dos instrumentos e das técnicas de avaliação empregadas no cálculo do FAP.

13. Discussão • Opções para Construção dos Grupos de Morbidade: • – Listas de consenso de especialistas. • _ Critérios Epidemiológicos e consensos validados.

14. Listas de consenso de especialistas • São associadas com sub-notificação. • 83,4% dos óbitos (HENNINGTON, CORDEIRO & MOREIRA FILHO, 2004). • 54,1% da morbidade e acidentes do trabalho do mercado formal (BINDER & CORDEIRO, 2003).

15. Listas de consenso de especialistas • São listas consensuais restritivas. Excluem. • Transformam-se em ‘listas máximas’. • Orientam a discussão para a análise individual, ‘caso a caso’. • Omitem que causalidade na ciência moderna é probabilística e coletiva (ROTHMAN & GREENLAND, 1998).

16. Listas de consenso de especialistas • Ignoram que todo diagnóstico médico e conclusão sobre causalidade são uma conjectura probabilística cuja prova definitiva no nível do indivíduo é filosoficamente impossível.

17. Listas de consenso de especialistas • Regra científica como obstáculo: • Cumprem a regra de construção do conhecimento científico: _ Em geral são necessários dados adicionais que fortaleçam a prova de vínculo entre a ocupação e a doença ou lesão. Dados adicionais ou não existem ou são caros e difíceis de serem obtidos.

18. Listas de consenso de especialistas • Na dúvida age-se contra e não a favor do réu. O réu nesses casos é, em geral e paradoxalmente, a vítima. • Transformam o fracasso da previdência social em profecia auto-cumprida: _ É ruim, portanto não vai funcionar!”.

19. Critérios Epidemiológicos e consensos validados • Delimitação de consensos coletivos móveis, com base científica qantitativa ou qualitativa (ODDONE et al, 1986; LAURELL, 1981 e 1983; LAURELL & NORIEGA, 1989; FERREIRA & IGUTI, 1996).

20. Critérios Epidemiológicos e consensos validados • Critérios epidemiológicos quantitativos baseados na unificação de informações pela vinculação de bases de dados oficiais. • O que é mais freqüente e agrava determinado ramo econômico, ou grupo de empresas é atributo daquela modalidade de trabalho e de produção.

21. Critérios Epidemiológicos e consensos validados • Cria critério para medir o sucesso: _ Será mais bem sucedido o grupo ou empresa que promover a saúde e reduzir a morbidade encontrada, independente da discussão infinita e improdutiva sobre o ‘NX’.

22. Como medir risco vinculado ao trabalho? • Risco Epidemiológico - Razão de Chances; ‘Odds Ratio’ (OR); Razão de Ocorrências, Razão de Produtos Cruzados. • É doença vinculada à produção ou ao trabalho, toda aquela cujo risco epidemiológico, medido por um intervalo de confiança de 99%, esteja acima do valor unitário.

23. Como medir risco vinculado ao trabalho? • Deve haver modificação periódica, em acordo com as medidas coletivas e epidemiológicas, nos ambientes de trabalho.

24. Modelos de análise • TABELA 1: Análise de risco epidemiológico segundo estratégia de Coorte medindo riscos (RC/OR ou RR) • TABELA 2: Análise de risco epidemiológico segundo estratégia de Caso-Controle aninhado em Coorte (OR),

25. Modelos de análise: Coorte

26. Modelos de análise: caso-controle

27. Modelos de análise • Para ambas as tabelas pode-se descrever o cálculo das Razões de Chance segundo os seguintes padrões: • OR= (A x D ) / (C x B) • SE-ln-OR= RQ [(1/A)+(1/B)+(1/C)+(1/D)] • Limite inferior do lnOR = ln (OR) – 2,57 x SE-ln-OR (*) • Limite superior do lnOR = ln (OR) + 2,57 x SE-ln-OR • (*) 2,57 = valor de “Z” bicaudal para IC 99,0%

28. Discussão • Dificuldades de padronização do dado • Maneira de identificar as pessoas nas diversas fontes • Evasão dos diagnósticos identificados pela codificação dos eventos mórbidos • Mutação periódica dos critérios médicos de diagnóstico.

29. Discussão • Sub-notificação dos óbitos relacionados com o trabalho • Acidentes cujo impacto de incapacitação é menor que três dias e podem ser desviados para serviços próprios e conveniados por empresas. • O desempenho depende das forças políticas e diretrizes de governo.

30. Discussão • Risco de desvirtuamento ou a criação de obstáculos políticos e sociais, ainda que travestidos de demandas jurídicas. • Lutas em planos políticos poderão influenciar os profissionais de saúde a negar direitos sociais e adotar visões antagônicas às necessidades de saúde dos trabalhadores.

31. Discussão • Devoção a um suposto valor absoluto e definitivo fetiche das listas de diagnósticos e seus exames complementares individuais de alto custo.

32. CONCLUSÕES • O método proposto para determinação do FAP atende a todos os requisitos epidemiológicos de definição e validade, assegurada sua revisão periódica para questões de sensibilidade e especificidade.

33. CONCLUSÕES • O desenho epidemiológico dos cálculos do FAP não poderá substituir a mobilização coletiva dos trabalhadores e trabalho conjunto e cooperativo dos técnicos dos serviços da seguridade social, do trabalho e da saúde.

34. CONCLUSÕES • O objetivo primordial da epidemiologia será o de levar informação para decisão e técnica e coletiva para ação. • Métodos são instrumentos que devem ser combinados com a tomada de decisão e com a ação política que se deseja imprimir.