PATHOLOGIE PULMONAIRE CHEZ UNE FONDEUSE DE BIJOUX

1. PATHOLOGIE PULMONAIRE CHEZ UNE FONDEUSE DE BIJOUX Aline FOURMOND – Marika BOEUVE Rachid BELKHEIR – Saïda ROUCOU Internes de DIJON JDV de STRASBOURG – AVRIL 2007

2. PRESENTATION • Mme G., née en 1968 • ATCDTs médicaux : • Personnels :HTA traitée par ß- bloquants • Familiaux : asthme • Curriculum laboris : • Maroquinerie (1 an) • Ménage (1 an) • Fabrique de bijoux de 1987 à 1994 • Cireuse, fondeuse, polisseuse

3. TECHNIQUE DE LA FONTE A LA CIRE PERDUE • Technique ancestrale inventée par les Egyptiens • Permet de réaliser et de reproduire des objets en 3D, en bronze, argent ou or • Bijoux avec motifs de grande finesse

4. PROCEDE (1) Croquis de l’objet à réaliser « arbre » en cire Les tirages sont montés sur une tige Moule en caoutchouc silicone fabriqué à partir d’une ébauche de demi-bague réalisée en argent forgé 2 tirages en cire tirés à partir du moule

5. PROCEDE (2) Cylindre rempli de revêtement Ablation du film plastique après séchage Mise au four du cylindre : long temps de cuisson avec différents paliers de températures Évacuation de la cire et cuisson du revêtement Arbre enfermé dans un cylindre perforé, préalablement étanchéifié avec un film plastique, afin de pouvoir contenir le revêtement (plâtre réfractaire)

6. PROCEDE (3) Finition : soudure de la goupille au laser Fonte de l’or avant la coulée dans le cylindre Tirage en or, réplique exacte du modèle de l’arbre en cire

7. PROCEDE (4) Bijoux finaux

8. ETE 2002 (1) • Episode de toux persistante • RP (sept. 2002) : miliaire micronodulaire bilatérale • RP normale en mars 1994 • TDM thoracique (octobre 2002): • Miliaire diffuse • Ganglions médiastinaux et hilaires

9. ETE 2002 (2) • Examens complémentaires : • Biologie : normale • EFR : normal • LBA: hyperlymphocytose à lymphocytes CD4 (rapport CD4/CD8 élevé)  44 % • Biopsie pulmonaire chirurgicale : • Nombreux granulomes épithélioïdes, gigantocellulaires • Rares corps étrangers bifringents • Diagnostic de sarcoïdose posé

10. CONSULTATION DE PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE AVRIL 2003 • Bérylliose ? • Risques professionnels : • Préparation des alliages  béryllium ? • Biologie : • Be U < 1 μg/L • Be-TPL : très faible • Critères de Béryllium Registry non respectés • Pas de suites médico-légales

11. CONSULTATION DE PNEUMOLOGIE – FEVRIER 2005 • Risques professionnels : • Plâtres, abrasifs du polissage  silice ? • Relecture des lames de biopsies : • Très nombreux granulomes de type sarcoïdosiques • Lumière polarisée : très nombreuses petites particules lancéolées • Diagnostic de silicose

12. CONSULTATION DE PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE MARS 2005 • Ne travaille plus depuis 1994 • Gène fonctionnelle à l’effort • Pas de traitement pulmonaire • Enquête CRAM • Pas d’utilisation de béryllium (Mdt, entreprise, technicien) • Silice cristalline • Talcage/ plâtres céramiques • Certificat de MP 25A2 pour silicose

13. CONCLUSIONS • Médicales : • Difficulté diagnostic • Pathologies pulmonaires à poussières mixtes • Similitudes sarcoïdose/bérylliose • Intérêt de l’anapath en lumière polarisée • Pathologie professionnelle • Connaître l’exposition réelle • Supprimer l’utilisation de produits contenant de la silice • Aspiration efficace et entretenue sur la polisseuse • Surveillance de la fonction respiratoire au poste de polissage : clinique, EFR, RP

14. REFERENCES • Jean Claude SULKA maître horloger à Saint Amand Montrond pour l’iconographie • JC NORMAND – institut de médecine du travail de Lyon • Le test sanguin de prolifération lymphocytaire au Be – institut national de santé publique – QUEBEC • Fiches toxicologiques béryllium et silice libre – INRS • Guide des bonnes pratiques sur la protection de la santé des travailleurs dans le cadre de la manipulation et de l’utilisation de la silice cristalline et des produits qui en contiennent – www.nepsi.eu • Biotox • La bijouterie-joaillerie – risques professionnels et mesures de prévention DMT 38 TC 29

15. FIN …

16. MILIAIRE MICRONODULAIRE BILATERALE

17. MILIARE DIFFUSEGANGLIONS MEDIASTINAUX ET HILAIRES

18. SARCOIDOSE (1) • Granulomatose systémique d’origine inconnue, secondaire à une réponse immunitaire exagérée à un antigène non identifié • Adulte jeune entre 20 et 40 ans • Clinique : • Volontiers asymptomatique, de découverte fortuite sur une RP systématique • Signes respiratoires : toux sèche persistante et dyspnée d’effort • Signes extra-respiratoire : • Ex. Sd de LOFGREN • Parfois, altération de l’état général • Examen clinique souvent normal, contrastant avec l’existence d’anomalies radiologiques parfois impressionnantes

19. SARCOIDOSE (2) • RP et TDM thoracique : • 4 stades, allant de la normalité aux adénopathies médiastinales isolées ou associées à des atteintes parenchymateuses pures ± fibrose • BIO : • lymphopénie modérée, • pas de Sd inflammatoire • hypergammaglobulinémie polyclonale, • hypercalcémie et/ou hypercalciurie • enzyme de conversion de l’angiotensine • LBA :hyperlymphocytose à CD4 • Anergie tuberculinique : inconstante • Anatomopathologie (3 sortes de lésions) : • Granulome épithélioïde, gigentocellulaire, sans nécrose caséeuse • Alvéolite sarcoïdienne (lymphocytaire et macrophagique) • Fibrose

20. SARCOIDOSE (3) • Retentissement respiratoire : discordance entre l’importance des lésions observées et la fonction respiratoire conservée • EFR : • Souvent normal • Sd restrictif en cas de fibrose • Sd obstructif en cas de granulomes endobronchiques • GDS : • Normaux au repos • Désaturation à l’effort possible (tble diffusion) • Hypoxie/hypocapnie (atteinte interstitielle sévère) • Transfert du CO ↘ (atteinte interstitielle) • Evolution • Souvent favorable • Guérison spontanée ou fibrose, selon le stade radiologique

21. SARCOIDOSE (4) • Complications: • Précoces : insuffisance respiratoire subaigüe • Tardives : • Insuffisance respiratoire par fibrose pulmonaire • Greffe aspergillaire • BPCO par atteinte bronchique méconnue • Traitement : • Inutile dans la majorité des cas • Corticothérapie orale au long cours (18 mois minimum): • En cas de localisation grave • En cas d’évolutivité avec signes infectieux • En cas d’aggravation progressive de la fonction respiratoire

22. BERYLLIOSE (1)GENERALITES • Pneumoconiose lié à l’inhalation chronique de particules solides de Béryllium • Propriétés du métal : • N’existe pas à l’état pur : bétrandite (1%) – béryl (4% Be) • Gris-argenté, léger, faible densité, dur et élastique • Transparent aux rayons X et aux μ-ondes • Haut point de fusion, conserve sa forme lors de grandes variations de température • Alliages de haut intérêt industriel : dur, résistant à l’oxydation et à la corrosion, bonne conductivité thermique et électrique, réduction des capacités à produire des étincelles • Exposition professionnelle : • Extraction et traitement du minerai • Utilisation du bérillyum métallique • Systèmes optiques pour satellites, modérateur et réflecteur de neutrons pour les réacteurs nucléaires, fenêtres pour tubes à Rx, … • Utilisation en alliage avec le cuivre, le nickel, le chrome, le cobalt… : • Prothèses dentaires, horlogerie (ressorts), structures de navettes spatiales et d’avions, pièces d’automobile, conducteurs électriques … • Utilisation de l’oxyde de béryllium • Modérateur dans les réacteurs nucléaires, industrie de la céramique (électronique, automobile, microélectronique, …) …

23. BERYLLIOSE (2) PHYSIOPATHOLOGIE • Pénétration principalement par la voie respiratoire à l’état de vapeurs, de particules solides ou de fumées • Fraction des composés insolubles : • Une partie est éliminée rapidement par l’activité mucociliaire ou la phagocytose • L’autre partie est retenue longtemps dans les poumons avant d’être libérée progressivement dans le sang  diffusion dans le foie, la rate, le rein, les os, les ganglions, les tissus mous, … • Fraction des composés solubles non ionisés : • Absorption pulmonaire rapide en 3 à 4 jours, dont une partie passe dans le sang • Fraction des composés solubles ionisés : • Précipitent dans le tissu pulmonaire, et deviennent insolubles stagnation au niveau du parenchyme et des ganglions pulmonaires  Mécanisme immunologique d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire • Environ 90 % de la dose absorbée est éliminée dans les urines jusqu’à 10 ans après arrêt de l’exposition

24. BERRYLIOSE (3)RAPPEL SUR LA TOXICITE AIGUE DU BERYLLIUM • Manifestations respiratoires : • Irritation rhinopharyngée/trachéobronchique • Œdème lésionnel respiratoire • Pneumonie chimique, fatale dans 10 % des cas • Manifestations cutanéomuqueuse : • Dermatose allergique, dermite papulovésiculaire ou érythémateuse • Ulcère béryllique, granulome sous-cutané • Manifestations oculaires : • Œdème des paupières • Conjonctivite aigüe douloureuse avec photophobie

25. BERYLLIOSE (4) • Toxicité chronique : Bérylliose pulmonaire chronique • Maladie pulmonaire inflammatoire d’O. immunologique • Fait suite à une exposition prolongée à de faibles quantités de béryllium métallique, alliages ou oxyde de béryllium • Prédisposition génétique • Maladie peu fréquente : prévalence = 2 % • Mortalité : 2,5 à 38 % selon les études • Clinique : • AEG : asthénie, perte de poids, … • Respiratoire : • Dyspnée d’effort croissante, puis de repos • Toux sèche • Extra respiratoire : • Hippocratisme digital • HSPM • ADP périphériques • Signes d’exposition concomitants : dermites, conjonctivites, …

26. BERRYLIOSE (5) EXPLORATIONS • RP (3 stades) : • 1 : miliaire très fine, bilatérale, aspect en verre dépoli • 2 : images réticulo nodulaires diffuses / ADP hilaires bilatérales • 3 : opacités plus volumineuses à contours flous, aspect en tempête de neige • TDM thoracique : • Emphysème et fibrose • Cardiomégalie et hypertrophie vasculaire des hiles • EFR : • Peuvent être normales ou Sd restrictif, obstructif, ou mixte • ↘ capacité de diffusion du CO • Biologie standard : • Hypergammaglobulinémie (Ig G et Ig A ++) • Polyglobulinémie à un stade avancé par hypoxie • LBA : • Hyperlymphocytose à CD4 • Test de prolifération lymphocytaire • Biopsie pulmonaire chirurgicale : • Fibrose, épaississement des septas interalvéolaires, infiltrats de cellules monuclées riche en lymphocytes, granulomes non caséeux riches en cellules géantes et épithélioïdes

27. BERYLLIOSE (6) EXAMENS SPECIFIQUES • Concentration urinaire en Be (Be U) : • Valeur de référence dans la population générale : < à 0,06 μg/L • Valeur guide française non déterminée • Signe une exposition au béryllium mais n’est pas corrélée à la sévérité de la bérylliose (maladie immunologique) • Test sanguin de prolifération (ou de transformation) lymphocytaire au Béryllium (BeLPT) : • Marqueur d’effet biologique : intensité de la réaction corrélée à la gravité de la maladie • Valeur prédictive mal connue, problèmes de reproductibilité inter et intra-laboratoire • Apport dans le diagnostic de sensibilisation au Be

28. BERYLLIOSE (7)CRITERES DIAGNOSTIQUES DU BERYLLIUM CASE REGISTRY • Histoire d’exposition au béryllium • Un BeLPT ou un BAL-BeLPT anormal • Une biopsie pulmonaire mettant en évidence des granulomes non caséeux ou des infiltrats de cellules mononucléaires en l’absence d’infection • Signes cliniques : • Symptômes respiratoires • Infiltrat réticulonodulaires aux radiographies • Altération de la physiologie pulmonaire

29. Population cible 2 BeLPT sanguins analyés dans 1 ou 2 labos 2 BeLPT sanguins anormaux 2 BeLPT sanguins normaux 1 BeLPT sanguin anormal Evaluation clinique avec bronchoscopie, biopsie et BAL-BeLPT Asymptomatique et RP normale PAS DE SENSIBILISATION Si symptômes ou RP anormale, référer pour évaluation médicale et bronchoscopie Reprendre au début Biopsie positive et BAL-BeLPT anormal BERYLLIOSE CHRONIQUE Biopsie négative et BAL-BeLPT anormal ou normal SENSIBILISATION Traitement si nécessaire et suivi Suivi pour éliminer évolution vers bérylliose chronique RECOMMANDATIONS POUR L’EVALUATION D’UN PATIENT A RISQUE DE BERYLLIOSE CHRONIQUE SELON LE GROUPE NATIONAL JEWISH MEDICAL AND RESEARCH CENTER

30. BERYLLIOSE (8) • Complications : • Cardiaques : insuffisance ventriculaire droite • Pleuro pulmonaires : pneumothorax • ↗ incidence des tumeurs pulmonaires (CIRC 1) • Evolution : • Progressivement invalidante sur le plan respiratoire • Aggravation avec 15 à 30 % de décès à 2 ans • Possibilité de stagnation sur 10 ans • Guérison totale exceptionnelle

31. BERYLLIOSE (9)TRAITEMENT • Pas de traitement curatif • Corticothérapie • A vie, résultats décevants • Amélioration radiologique et fonctionnelle • Indications : • Symptômes sévères (toux débilitante, dyspnée ++) • Détérioration imagerie pulmonaire • EFR perturbés ++, diminution de la tolérance à l’effort • HTAP, cœur pulmonaire • Retrait de l’exposition • Réduction de la probabilité d’évolution d’une bérylliose chronique chez les sujets sensibilisés

32. BERYLLIOSE (10)PREVENTION MEDICALE (INRS) • À l’embauche : • Écarter les sujets présentant une affection respiratoire ou dermatologique chronique • RP, EFR • Surveillance individuelle (tous les 3 à 6 mois) : • Clinique : signes généraux, respiratoires ou cutanés • RP , EFR : semestriel ou annuel • Be U et test de prolifération lymphocytaire au moindre doute

33. BERYLLIOSE (11)PREVENTION TECHNIQUE • Individuelle : • EPI en bon état et nettoyés après chaque usage: • combinaison de travail avec capuches, bottes, gants et lunettes de sécurité • Douche avec savonnage après chaque poste de travail • Collective : • Information du personnel • Réduire l’utilisation et limiter le nombre de personnes exposées au Be • Eviter la formation de brouillards, aérosols ou fumées  procédé de travail par voie humide, vase clos, aspiration du poste de travail, ventilation générale des locaux • Contrôle régulier de la teneur en atmosphère en Be • VME < 0,002 mg/m³, exprimé en Be • Nettoyage des murs et des sols (lavage, aspiration mécanique) • Interdiction de boire, manger, fumer sur les lieux de travail • Hygiène corporelle et vestimentaire stricte : • Lavage des mains après manipulations, douche, changement de vêtement après le travail • Ne pas mettre en contact les vêtements de ville et de travail • Entretien et lavage des vêtements de travail par l’employeur • Ne pas rejeter les déchets dans l’environnement, les conserver dans des récipients spéciaux, étiquetés, et les éliminer conformément à la réglementation

34. BERYLLIOSE (12)TABLEAU DE MALADIE PROFESSIONNELLE

35. REPONSE IMMUNITAIRE AU BERYLLIUM DANS LES POUMONS • Les cellules immunitaires du poumons reconnaissent le béryllium comme une particule étrangère et initie une réponse immunitaire normalement utilisée pour combattre les infections • Activation des lymphocytes T-helper  relarguage de cytokines et d’autres substances activatrices du système immunitaire. Cette activation entraîne la prolifération et le recrutement de cellules immunitaires d’où une inflammation. Cette activation chronique peut conduire à des lésions pulmonaires permanentes (agrégats de macrophages = granulomes) et conduire à la diminution de la capacité respiratoire.

36. MILIAIRE PULMONAIRE BILATERALE

37. TEST SANGUIN DE PROLIFERATION LYMPHOCYTAIRE AU BERYLLIUM (BeLPT) • Un test positif indique que le système immunitaire de l’individu est capable de réagir en présence de béryllium  identification des personnes à risques avant même qu’elles ne développent des symptômes • Compte tenu d’une reproductibilité des résultats faibles, nécessité d’obtenir 2 tests anormaux consécutifs ou concurrents à 2 ou 3 mois d’intervalle, pour poser un diagnostic de sensibilisation (prévalence 2,6 %) • Ce test peut également être pratiqué sur un liquide de lavage broncho-alvéolaire

38. SILICOSE (1)GENERALITES • Pneumoconiose fibrosante liée à l‘inhalation de poussières de silice libre (quartz, cristobalite, tridymite) cristallisée sous forme de bioxyde de silicium (SiO2) • Propriétés du SiO2 : • Minéral très répandu dans la nature • Peut former des silicates : argile, mica, amiante, .. • Entre dans la composition de beaucoup de roches : granit, sable, grès, .. • Professions exposées : • Travaux liés au travail de la roche : mines, tunnel (BTP) • Verreries, cristalleries, faïencerie, … • Sculpture, taille, polissage • Prothésistes dentaires • Bijoutiers

39. SILICOSE (2)PHYSIOPATHOLOGIE • Toxicité liée à la présence de fines particules de silice (< 5 μm) dans les alvéoles • Autolyse macrophagique par saturation en silice dans l’interstitium pulmonaire  libération de particules et de médiateurs de l’inflammation • Déséquilibre entre synthèse et destruction du collagène : • Destruction  emphysème • Synthèse  nodules fibrohyalins

40. SILICOSE (3)CLINIQUE • Apparition lente et progressive  3 phases • 1 : latence clinique • Opacités radiologiques caractérisiques sans aucun signe clinique • Durée : 10 à 30 ans • 2 : phase d’état / BPCO non spécifique • Toux matinale, expectoration claire ou grisée • Dyspnée d’effort d’apparition progressive • Épisodes de surinfections respiratoires • 3: insuffisance respiratoire chronique • Dyspnée d’effort marquée  de repos  IVD par HTAP • Épisodes bronchitiques plus fréquents • Pas de traitement spécifique

41. SILICOSE (4)IMAGERIE • RP(classification du BIT) : • Opacités rondes nodulaires ou micronodulaires, bilatérales et symétriques • Opacités étendues • Prédominance 1/3 moyen – 1/3 supérieur des 2 champs pulmonaires • ± ADP hilaires calcifiées en coquille d’ oeuf • ± Hyperclarté des bases  emphysème diffus ou bulleux • ± complications : PNT, bulles d’emphysème • TDM thoracique : • Permet de mieux préciser la nature et la topographie des lésions • Très utile dans les stades précoces ++

42. SILICOSE (5)AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES • GDS : • Longtemps normaux • Hypoxie ± hypercapnie • EFR : • Anomalies précédent la clinique • Sd restrictif ± Sd obstructif • ↘ de la capacité de diffusion du CO • Anatomo-pathologie : • Alvéolite macrophagique • Nodule silicotique fibro-hyalin • Aiguilles biréfringentes en lumière polarisée

43. SILICOSE (6)COMPLICATIONS • Surinfection broncho-pulmonaire : • À germes banals • À mycobactéries tuberculeuses ou non • A aspergillus • Nécrose aseptique des masses pseudo-tumorales • Pneumothorax spontané • Insuffisance respiratoire aigüe • Décompensation cardiaque droite • ↗ incidence des cancers broncho-pulmonaires (CIRC 1)

44. SILICOSE (7) PREVENTION MEDICALE - SMR • Embauchage : • Écarter les sujets présentant une affection respiratoire ou cardiaque chronique • Examen clinique, RP, EFR • Surveillance individuelle (à 6 mois puis annuelle) : • Examen clinique, RP , EFR • Suivi post-professionnel : • À la demande du salarié • Visite médicale tous les 5 ans

45. SILICOSE (8) PREVENTION TECHNIQUE • Individuelle  EPI • Vêtements avec capuches, lunettes de protection • Appareils de protection respiratoire adapté • Bien entretenus • Collective : • Substitution du danger après évaluation des risque encourus • Vase clos, aspiration à la source, humidification du poste de travail • Contrôle d’empoussièrement, entretien régulier des installations et des locaux • Information des salariés

49. SILICOSE EMPOUSSIEREMENT • la concentration moyenne en silice cristalline libre des poussières alvéolaires de l'atmosphère inhalée par un travailleur pendant une journée de travail de 8 heures ne doit pas dépasser : • 0,1 mg/m 3 pour le quartz • 0,05 mg/m3 pour la cristobalite et la tridymite • Les contrôles d'empoussièrement doivent être régulièrement renouvelés notamment lors de toute modification des procédés de travail pouvant entraîner une modification de la constitution des poussières

50. SILICOSECLASSIFICATION DU BUREAU INTERNATIONAL DU TRAVAIL