Tuberculose pulmonaire chez une Congolaise

1. Tuberculose pulmonaire chez une Congolaise jean-paul.viard@htd.aphp.fr

2. Énoncé • Une femme de 55 ans, récemment arrivée du Congo Brazzaville pour rendre visite à son fils installé à Paris a consulté à la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) en raison d’une toux avec de faibles expectorations claires depuis 2 mois. On apprend qu’il existe un amaigrissement progressif depuis un an et demi environ (de 54 à 47,5 kg). La température est à 37,8°C, il existe de petites adénopathies diffuses et l’auscultation pulmonaire objective des râles bronchiques dans le lobe supérieur droit. La radiographie du thorax montre des opacités parenchymateuses confluentes du lobe supérieur droit. Vous soupçonnez fortement une tuberculose. La patiente est hospitalisée et, dans les 24 heures, la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants est avérée à l’examen direct d’une expectoration.

3. Questions • Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? • Comment confirmer l’infection par le VIH ? • L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? • Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? • Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. • Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. • Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? • Quelles démarchesde santé publique devez-vous entreprendre ?

4. Tuberculose = recherche d’infection par le VIH

5. Questions • Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? • Comment confirmer l’infection par le VIH ? • L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? • Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? • Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. • Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. • Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? • Quelles démarchesde santé publique devez-vous entreprendre ?

7. Questions • Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? • Comment confirmer l’infection par le VIH ? • L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? • Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? • Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. • Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. • Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? • Quelles démarchesde santé publique devez-vous entreprendre ?

8. Arc réflexe court (« pas mis zéro » ?) Recommandations d’experts

9. Questions • Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? • Comment confirmer l’infection par le VIH ? • L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? • Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? • Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. • Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. • Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? • Quelles démarchesde santé publique devez-vous entreprendre ?

13. Questions • Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? • Comment confirmer l’infection par le VIH ? • L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? • Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? • Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. • Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. • Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? • Quelles démarchesde santé publique devez-vous entreprendre ?

14. Syndrome de restauration : mycobactéries, cryptocoque, CMV … Anti-protéases = interactions

15. Induction / inhibition enzymatique INDUCTEUR INHIBITEUR + - Élimination PLUS RAPIDE Perte d’efficacité ? Élimination MOINS RAPIDE Toxicité ? Médicament (substrat) RITONAVIR (IP « boostés ») Cytochrome P450 Différée plusieurs CYP Rapide 1 seul CYP Dérivé inactif (métabolite) Élimination

16. Questions • Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? • Comment confirmer l’infection par le VIH ? • L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? • Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? • Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. • Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. • Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? • Quelles démarchesde santé publique devez-vous entreprendre ?

18. Questions • Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? • Comment confirmer l’infection par le VIH ? • L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? • Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? • Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. • Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. • Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? • Quelles démarchesde santé publique devez-vous entreprendre ?

22. Questions • Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? • Comment confirmer l’infection par le VIH ? • L’infection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui s’imposent ? • Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? • Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. • Décrivez la surveillance du traitement anti-rétroviral. • Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ? • Quelles démarchesde santé publique devez-vous entreprendre ?