Carcinome hépatocellulaire: Prise en charge

1. Carcinome hépatocellulaire:Prise en charge Roman COMBES CHU St Eloi Montpellier Journée de DES d’HGE Montpellier-Nîmes-Marseille-Nice 26 Octobre 2012

2. Introduction 8° cancer, 3° cause de mort par cancer Incidence en augmentation (NASH VHC) 500 000 nouveaux cas/an Symptômes: 0-10% à 5 ans 70-80% CHC non éligibles à un traitement curatif Importance du dépistage de la population à risque = Echo/6 mois Survie à 5 ans sans traitement <5% Survie à 5 ans après traitement à visée curative >50%

5. Critères de diagnostic du CHC AASLD Guidelines 2010

6. Classification BCLC Bruix J. Hepatology 2010

7. RCP

8. Optionsthérapeutiques Traitementscuratifs Traitements palliatifs Chimioembolisation Sorafenib Traitements symptomatiques • Ablation percutanée (Radiofréquence++) • Résection chirurgicale • Transplantation hépatique

9. Radiofréquence

10. Classification BCLC Bruix J. Hepatology 2010

11. Radiofréquence Livraghi T, Hepatology 2008

12. Radiofréquence Livraghi T, Hepatology 2008

13. Résection chirurgicale

14. Classification BCLC Bruix J. Hepatology 2010

15. Evaluation pré-chirurgicale MELD: Si<8 =>faible risque de décompensation hépatique Si>11 =>risque de décompensation et d’insuffisance hépatique létale 15% HTP? Si hépatectomie majeure (>3 segments): Évaluation du degré d’hypertrophie après embolisation portale

16. Résection chirurgicale Survie 1an : 77 à 95%, sans récidive : 68 à 76% Survie 5ans : 39 à 70%, sans récidive : 20 à 44% Facteurs prédictifs de récidive: microinvasion vasculaire, nodules satellites, différenciation, taille, caractère multifocal Llovet JM, Hepatology 1999; Hanazaki K, Am J Gastroenterol 2001; Shah SA,Surgery 2007 Poon RT, Ann Surg 2007; Herrero A, JPHOD 2009; Nathan H, Ann Surg 2009;

17. Récidive après résection chirurgicale Tumeur métastatique microinvasion satellites Tumeur de novo taille nodule nombre nodules Imamura H, J Hepatol 2003

19. Transplantation hépatique

20. Classification BCLC Bruix J. Hepatology 2010

21. Transplantation hépatique Le nombre de patients inscrits sur liste de greffe pour CHC est passé de 198 (16%) à 395 (25%) entre 2005 et 2010 en France Le nombre de patients greffés pour CHC est passé de 170 (16.6%) à 268 (24.5%)… Devant l’alcool! Traitement de choix car doublement curatif: CHC + cirrhose Survie à 5 ans de l’ordre de 70%

22. Transplantation hépatique MAIS problème de pénurie de greffon Critères de Milan: -CHC unique <5cm -ou jusqu’à 3 CHC <3cm Traitement d’attente à envisager en cas d’attente prévisible >6mois (Grade III)

23. GUERISON

24. Extension des critères? Critères de l’UCSF? Critères « up-to-seven »? Decaens T, Liver Transpl 2006 Score AFP?

25. Traitements palliatifs Gagner du temps Qualité de vie

26. Chimioembolisation Antimitotiques Anthracyclines, … Vecteur Lipiodol, Microsphères Emboles Gélatines, microparticules, …

27. Pre- TACE TACE Post-TACE Cortesia dott.ssa R. Golfieri

28. Classification BCLC Bruix J. Hepatology 2010

29. Chimioembolisation • Groupe d’étude et de traitement du carcinome hépatocellulaire N Engl J Med 1995 • Llovet et al. Lancet 2002

30. Chimioembolisation Llovet JM, Hepatology 2003

31. Sorafenib

32. Classification BCLC Bruix J. Hepatology 2010

34. Sorafenib Anti-angiogénique par action anti-tyrosine kinase multicible (VEGFR, PDGFR) Voie orale 200mg 2-0-2 A jeun ou avec un repas pauvre en graisse Effets secondaires: rash cutanés, syndrome main-pied, diarrhée, HTA Réduction des doses voire arrêt selon la tolérance

35. Sorafenib Llovet J, N Engl J Med 2009

37. Quoi de neuf?

38. YTTRIUM-90 microspheres: Particules de 20-40 μm émettant des β-radiations, délivrées via les artèreshépatiques Pénétrationmoyennetissulaire: 2.5 mm (maximum 11 mm). Irradiation 40 X > radiothérapie conventionnelle Radioembolisation

39. “Radiation segmentectomy” 01/06 05/06 02/06 08/06 Cortesia dott.ssa R. Golfieri

40. Radioembolisation 291 patients, 526 sessions Child A 45%%, B 52%, C 3% Thrombose porte 43% Salem R, Gastroenterology 2010

41. Electroporation irréversible Principe: Délivrer des impulsions électriques à haut voltage à travers des « aiguilles » placées dans ou autour de la tumeur à détruire. Induire l’ouverture irréversible des pores électriques des cellules et donc leur destruction Avantages Absence du Heat-skin effect Préserve les vaisseaux, canaux biliaires…

43. 4 L’électroporation irréversible : une nouvelle méthode de traitement du CHC au stade précoce • Etude de phase 2, prospective, multicentrique (7 centres européens) : 26 patients • Traitement du CHC par électroporation irréversible • Objectif primaire : réponse tumorale selon critères mRECIST • Critères d’inclusion • Une à 3 tumeurs ≤ 3 cm Ø, absence invasion vasculaire • Child-Pugh A, TP > 50 %, plaquettes > 50 000/ml • Pas d’indication de transplantation ou de résection 2 complications : • Hémothorax • Décompensation Child B Réponse globale Réponse lésion par lésion Bruix J, EASL 2012, Abs. 1408

44. Un traitement préventif est possible! Traitement des causes de cirrhose avant ET après la découverte de CHC Vaccination anti-VHB Traitement antiviral VHB et VHC

45. CONCLUSION Traiter la cause de la cirrhose, Prévenir DEPISTAGE +++ pour traiter précocement Prise en charge multidisciplinaire autour d’un centre référent de transplantation hépatique Combinaison de traitements palliatifs « downstaging »?