Műtét előtti betegvizsgálat Aneszteziológiai ambulancia Premedikáció

1. Műtét előtti betegvizsgálat Aneszteziológiai ambulanciaPremedikáció Dr.Méray Judit Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2. A műtét előtti betegvizsgálat és előkészítés célja • A sebész a megfelelő időpontban optimális állapotú beteget operáljon • Az anesztezioógus az optimális eljárást választhassa • A preoperatív hospitalizáció idejének csökkentése • Racionalizálás, gazdaságosság • A perioperatív kockázat (mortalitás és morbiditás) csökkentése

3. A betegek preoperatív állapotfelmérése • Anamnézis • Fizikális vizsgálat • Előzetes egészségügyi dokumentáció áttekintése • Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok • Speciális konzultációk • Preoperatív aneszteziológiai előkészítés/ kezelés terve • Aneszteziológiai eljárás és posztoperatív felügyelet megtervezése • Beteg felvilágosítása, írásos beleegyezése

4. A műtét és anesztézia előtti kivizsgálás • Helye: ideális esetben az aneszteziológiai ambulancia, (sajnos gyakran a kórterem, sőt a műtő előtere) • Ideje: Ideális esetben néhány (3-10) nappal a tervezett beavatkozás előtt, időt hagyva a szükséges vizsgálatokra és előkészítésre • Végzi: aneszteziológus orvos, sz.e. konziliáriusok igénybevételével

5. Szakmai állásfoglalás • Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ajánlása (A Sebész Szakmai Kollégium ajánlásához kapcsolódva) Aneszteziológia és Intenzív Terápia 32 (4):2002 • Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Útmutató 2003 június Klinikai irányelvek kézikönyve 6-17

6. A preoperatív értékelés • Tájékozódás a műtét/beavatkozás • Milyenségéről • sürgősségéről • A beteg állapotának felmérése • Anamnézis • Aktuális betegség • Fizikális státus • Előzetes dokumentáció, vizsgálatok • Speciális konzíliumok • Felvilágosítás, beleegyezés, dokumentáció • Kommunikáció • Ezek alapján kockázat-megítélés • Támpontok: • ASA rizikóbeosztás • Kor/nem • Kisérőbetegségek • Légúti paraméterek • Speciális pontrendszerek

7. Kockázat a műtét típusa szerint • Alacsony kockázati csoport • Kis beavatkozás, vérvesztés <200ml (pl.inquinális hernia, arthroszkópia) • Közepes kockázati csoport • Közepes sebészi beavatkozás, (pl.epekő, tonsillectomia,TUR) vérvesztés <1000 ml • Magas kockázat • Kiterjesztett felhasi, mellkasi, intracraniális műtét, 1000ml várható vérvesztéssel, emelt szintű posztoperatív megfigyelés és kezelés szükséges (morbiditás, mortalitás magas)

8. Kockázat a sürgősség szerint • Életmentő, azonnali sürgősségű • Sürgős • Elektív - hospitalizált egy napos, ambuláns Az aneszteziológiai kivizsgáláshoz elengedhetetlen a sebészi információ és dokumentáció minimuma: sebészi kivizsgálás eredménye, előzetes leletek, műtéti terv, posztoperatív rehabilitáció kívánalmai

9. Sürgős beavatkozások • Azonnali sürgősség (periculum in vita) • Életet veszélyeztető állapot – Előkészületre nincs mód • Egyszerű sürgősség (rövid időn belül elvégzendő) • Minimális előkészület lehetséges (akut has, artériás elzáródás) • Még aznap elvégzendő beavatkozás • Előkészület lehetséges (pl. nyílt törés ellátása) • Relatív sürgősség (heteken belül?) • A beteg megfelelően előkészíthető (pl. daganatsebészet)

10. A gyors betegvizsgálat szempontjai • Keringési állapot -vérnyomás, pulzus? Vénák? • Légutak? Légzés? • Tudatállapot? GCS? Alkohol hatás? • Láz? • Vizelet? - Katéterezés • Labor. szükségessége – vérvétel • Speciális vizsgálatok (RTG, CT…vérgáz, punctio, stb.) szükségessége • Telt gyomor? - előkészítés!

11. Sürgősségből eredő kockázati tényezők • Telt gyomor • Előkészítés hiánya • pl. kivizsgálás, vércsoport meghatározás, stb. • Alapbetegségből eredő kockázat • pl. erős vérzés, shock, stb. • Személyi és tárgyi feltételekben meglévő esetleges hiányosságok • pl. monitorok, legalkalmasabb szemlélyek elérhetősége, stb. A sürgősség foka és a sürgősség miatt „megtűrt” + kockázati tényezők nagysága egyensúlyban kell hogy legyen!

12. Sürgős műtét= fokozott kockázat! A műtét szükségessége, sürgőssége Szövődmény veszélye

13. A kivizsgálás módszerei Anamnézisfelvétel • Alapos kikérdezés (életfontos működések, teherbírás) • Korábbi, jelenlegi betegségek, leletek • Jelen betegség, tervezett műtét, sebészeti anamnézis-korábbi műtétek • Célzott anamnézis: aneszteziológiai és általános szempontok (hypertonia, vérzékenység, allergia, terhesség, glaukóma, porphyria,stb.) • Gyógyszerek • Élvezeti szerek, életmód • Fizikális vizsgálat • Általános • Speciális (pl. intubációs nehézségek, vénák, stb.) • Mérhető paraméterek (vérnyomás, pulzus, hőmérséklet, TS, BMI) • Laboratóriumi vizsgálatok(egy hónapnál idősebb lelet nem elfogadható) • Célzott vizsgálatok • Vércsoport - kp. vagy magas kockázati csoportban • Képalkotó eljárások alkalmazása – pl. mellkas RTG, UH, CT… • Funkcionális vizsgálatok – pl. EKG/terheléssel, légzésfunkció • Szakorvosi konzíliumok

14. Kivizsgálási szempontok • Minimális (rutin) kivizsgálás (kis műtét, ASA I beteg) • Kórelőzmény, fizikális vizsgálat • Vizelet, kvantitatív vérkép, (vércsoport) • Maximális kivizsgálás (nagy műtétek, ASA III-V) • Anamnézis, fizikális vizsgálat • Vizelet, ált. labor., kvalit.+kvantitatív vérkép, Hkt • Ionogram, máj- és vesefunkciók, vércukor, se.fehérje • Vércsoport, vérgáz/sav-bázis • Mellkas RTG, EKG, LF • Célzott és kiegészítő vizsgálatok a beteg állapota, alapbetegsége és a műtét szerint • Szűrővizsgálatok • Pl. terhességi, rectális, emlő, széklet…

15. A műtét és anesztézia előtti kivizsgálás • Konzíliumok alkalmával az aneszteziológus kompetenciája: • Az érzésteleníthetőség meghatározása • Preoperatív kivizsgálás megtervezése • Betegfelvilágosítás az anesztéziáról, belegyezés elnyerése • Az anesztézia módjának megválasztása • Döntés a posztoperatív betegfelügyelet szükségességéről (ébredő, ITO) • Perioperatív fájdalomcsillapítás vezetése

16. A műtét és anesztézia előtti kivizsgálás • A konziliárius kompetenciája: • Véleménynyilvánítás a kivizsgálással, kezeléssel kapcsolatban, az aneszteziológus által felvetett kérdések megválaszolása • Segítségnyujtás a pontosabb diagnózis, állapotfelmérés, az állapot optimalizálása,… • …és ezáltal a műtéti kockázat csökkentése érdekében.

17. Preoperatív mellkasröntgen javallatai Légzőszervi, cardiális, tumoros megbetegedés v. annak gyanúja, Nagy műtét 40 év felett nem A vizsgálat a preoperatív megítélés szempontjából szükséges igen igen Vizsgálat egy éven belül, megnyugtató eredménnyel Mellkasröntgent kérünk nem nem igen igen Mellkasröntgen nem szükséges Állapotromlás az előző vizsgálat óta nem

18. Preoperatív EKG javallatai Életkor: ffi <40 év, nő< 50 év nem ISzB, érbetegség, nagy műtét elektrolitzavar, stenocardia, hypertonia,DM, szívgyógyszerek, diuretica igen igen Vizsgálat egy éven belül, negatív eredménnyel EKG vizsgálatot kérünk nem nem igen igen EKG nem szükséges Állapotromlás az előző vizsgálat óta nem

19. Preoperatív légzésfunkciós vizsgálatok (LF) javallatai COPD, chr.bronchitis, asthma Mellkasi deformitás, neuromuscularis betegség, dyspnoe igen nem Mellkasi műtét? 3 hónapnál fiatalabb lelet igen nem nem igen LF nem szükséges LF vizsgálatot kérünk

20. Kiegészítő vizsgálatok • Terheléses EKG: (több tényező meglétekor, kardiológusjavaslatára!) • ISzB alapos gyanúja, korábbi AMI, revascularisatio (?) • Cardiális ischaemia tünetei, abnormális EKG • Kp. vagy nagy sebészi kockázat • Arteriás vérgáz • LF során kooperációra képtelen beteg • Szívelégtelenség, dyspnoe • Asthma, neuromuscularis betegségek • Műtét jellegéből fakadó indikáció • Egyéb vizsgálatok • Pl. szívkathéterezés, MRI, stb. – szakorvosi konzíliumok alapján

21. Az anesztézia tervezése • Vérbiztosítás - sz.sz. • Monitorozás megtervezése, előkészít(tet)ése • Rutin monitorozás (NIBP, EKG, pulzoximetria) • Speciális (pl. invazív nyomások, relaxometria, stb.) • Tervezés és gondoskodás az anesztézia eszközeinek előkészítéséről Légútbiztosítás eszközei, infúziós pumpák, stb. • Légútbiztosítási probléma lehetősége esetén a légút biztosításának tervezése - nehéz légút algoritmus! • Anesztézia módszer tervezése, gyógyszerek biztosítása

22. A műtéti előkészítés • Általános előkészítés • Személyes kontaktus a beteggel, felvilágosítás • Diétás rendszabályok (táplálás, üres gyomor, üres belek..) • Tisztálkodás, műfogsor, stb. eltávolítása • Rendszeresen szedett gyógyszerekkel kapcsolatos rendelkezések (kihagyás, átállítás, stb.) • Krónikus betegségek: kompenzálás, stabilizálás • Speciális előkészítés • Anémia, alultápláltság, stb. javítása • Vénabiztosítás, (artériapunkcio, CVC) • NG szonda, hólyagkatéter • Thrombózis-profilaxis • Antibiotikum-profilaxis • Speciális gyógyszerek • Gyógyszeres előkészítés (premedikáció)

23. A preoperatív koplaltatás Mendelson (1946)! Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium és az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet közös ajánlása Aneszteziológia és Intenzív Terápia 33 (2): 2003 CAVE: lassult ürülés – trauma, jelentős stressz, DM, alkoholizmus, GI betegség!

24. Patterns of Gastric Emptying in Healthy People and in Patients with Diabetic Gastroparesis Camilleri M. N Engl J Med 2007;356:820-829

25. Gyógyszeres előkészítés (premedikáció) anesztézia előtt I. A premedikáció célja: • Szorongás csökkentése, megnyugtatás • Narkózis indukcióhoz szükséges gyógyszeradag csökkentése • Váladékozás mérséklése • Vagus- és szimpatoadrenális reflexek redukciója • Gyomor pH csökkentése • Posztoperatív hányinger és hányás (PONV) megelőzése • Amnézia • Beavatkozás- és betegség-specifikus egyéb célok pl. szteroid, vércukor normalizálása, elektrolytzavar korrekciója, stb.

26. Gyógyszerek • Benzodiazepinek(anxiolysis, sedatio amnesia) diazepam, temazepam, lorazepam, midazolam • Opioidok(analgesia, sedatio) fentanyl, pethidin, alfentanil sufentanil • Butyrofenonok(sedatio, antiemesis) dehydrobenzperidol (DHBP) • Anticholinerg szerek (antisialog,amnesticus, antivagal) atropin, glycopyrrolat, (scopolamin) • Antacidumok Na-citrát, H2 blokkolók, omeprazol, metoclopramid • b-receptor blokkolók(antinocicepció) atenolol, esmolol… • a2 receptor agonisták(anesthesia potenciálás, centralis NA hatás↓ clonidin, dexmedetomidin • Ketamine • Fenotiazinok (centralis antiemesis, sedatio, antiallergic, anticholinerg) • +….betegségspecifikus gyógyszerek Pl. promethazine

27. Benzodiazepinek • Hatásaik: • Anxiolysis • Sedatio, hypnosis • Amnesia • Izomrelaxatio, görcskészség csökkentése • Légzésdepresszió • Leggyakrabban használt szerek: • Midazolam (Dormicum) • Alprazolam (Xanax, Frontin) • Diazepam (Seduxen) • Flunitrazepam • Temazepam (Signopam)

28. Az anesztézia kockázata • Anesthesiológiai mortalitás Gyakran nehéz az aneszteziológiai és sebészi halálokok szétválasztása • Aneszteziológiai morbiditás • Azonnali • Késői • szövődmények • Reverzibilis, múló szövődmények • Maradandó károsodások • (agykárosodás, bénulás, stb.)

29. Ma is többen halnak meg aneszteztiológiai szövődményben, mint megengedhető lenne! • Miközben a 100 000:1 (2-4?) arányszám statisztikailag „elfogadható”, nem az, ha az én hozzátartozómról, gyerekemről van szó! • Gyakran nem kerül nyilvánosságra egyértelmű aneszteziológiai ok; • Gyakran a jogász és a sajtó közreműködésével aneszteziológiai/sebészi hibát keresnek ott, ahol nem történt ilyen. Alapvető kérdés: biztonságos-e a struktúra, melyben a beteget kezelik???

30. Az aneszteziológiai kockázatot befolyásoló tényezők • A beteg fizikai állapota, kora • Különleges kockázati tényezők (cardiorespiratorikus és egyéb kórállapotok) • A műtét sürgőssége (életmentő, sürgős, elektív) • A sebészi stressz nagysága • Műtét típusa • Műtét időtartama • Technikai feltételek, felszerelés, monitorozási, szervezési feltételek • Szubjektív körülmények: • Az aneszteziológus felkészültsége, gyakorlata • Az orvosi/asszisztensi team ébersége, fáradtság, stb.

31. A kockázatot fokozó tényezők • Aneszteziológus orvos-hiány • Sürgős műtét, előkészítetlen beteg • 3 óránál hosszabb műtétek • Kor, kisérőbetegségek • Kardiorespiratórikus (AMI!), thromborembóliás • Hypertonia, arteriosclerosis • Idegrendszeri (pl. stroke), endokrin • Alultápláltság, obesitás • Rendszeres alkohol abusus, dohányzás, chemoth., gyógyszerek • Interakciók, allergia…..

32. Kockázati kategóriák a műtét típusa szerint • Rövid, kis beavatkozás, minimális vagy semmi vérvesztés (pl.artroszkópia) • Közepes beavatkozás, kevés (1 L alatti) vérvesztéssel (prostatectomia, cholecystectomia) • Nagy hasi, mellkasi, intracraniális műtétek, jelentősebb vérvesztéssel, ahol a műttéttel kapcsolatos mortalitás és morbiditás kockázata nagy

33. A betegek fizikális státus szerinti besorolása azAmerican Society of Anesthesiologists (ASA)kockázati szempontjai szerint • ASA 1 (I) ”Normális”, egészséges paciens • ASA 2 (II) Enyhe szisztémás megbetegedés • ASA 3 (III) Súlyos, a teljesítőképességet befolyásoló szisztémás megbetegedés • ASA 4 (IV) Dekompenzált, az életet veszélyeztető állapot • ASA 5 (V) Moribund beteg Sürgős esetben egy„E” betűt írunk a besorolás elé (pl. ASA E IV) A fizikális státus a kockázatnak csupán egy –jóllehet fontos – tényezője!

34. Mortalitás az ASA kategóriák függvényében Jóllehet az ÍASA beosztás csak a beteg fizikai állapotát veszi figyelembe, jobb prediktora a szövődmények kialakulásának, mint a műtét típusa vagy súlyossága. Az aneszteziológiai mortalitás legfőbb oki tényezőjének sokan a preoperatív vizsgálat és előkészítés hiányosságait tartják!

35. Súlyos kardiális szövődmények prediktorai Nagy kockázatú, hosszú műtét ISZB CHF Cerebrovasculáris betegség Inzulin dependens DM RF, veseelégtelenség Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al: Derivation and prospective validation of a simple Index for prediction of Cardiac Riskof major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043-49 Revised cardiac risk index A diabeteszes beteg 10 hónapos posztop. mortalitása nem szívsebészeti műtétek alkalmával 24%! Hoeks 2009 0 - 1 - 2 - ≥3 prediktor meglétekor a súlyos szövődmény valószínűsége: 0,4 - 0,9 - 7% - 11% !

36. Speciális kockázati tényezők a beteg részéről (ASA status nem tükrözi!?) • Sürgősség • Obesitas • Telt gyomor !!!!! • Ritmuszavar • Elektrolit/sav-bázis imbalance, metabolikus zavar • Doppingszerek, drogok használata • Alkohol, dohányzás • Nem megfelelő előkészület, adatok elhallgatása

37. A leggyakoribb aneszteziológiai szövődmények miatt USA bíróságon megítélt kártérítések Caplan 1994 Fentiekből légzőszervi probléma aránya 34% -ez felelt a halálesetek 85%-áért!!! cardiovascularis szövődmény 6% 1541 eset feldolgozása

38. Általában több tényező együttes jelenléte vezet szövődményre Pl. monitor-hiba + emberi tényezők • A SAJT–szelet teória Barach, Small (2000) Br Med J 320:759-63 - ötlet az ürkutatási gyakorlatból: near miss” esetek feldolgozása!

39. Hiba vagy hiba lehetősége („majdnem hiba”) esetén az egész gyógyítási lánc vizsgálandó! • Aktív emberi hiba? • Látens mulasztások? rendszer-hiba? • Figyelmetlenség • Hiányos ismeretek • Szabályok megsértése • Pl. • Képzés hibái • Kompetencia megítélése • Fáradtság • Munkahelyi légkör Kockázat kezelési stratégiák kialakítása!!! Rami L, Grimaud D. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2005/3

40. A perioperatív mortalitás és morbiditás csökkentésének legfontosabb tényezői • Vigilancia szerviz, incidens-feldolgozás • Eljárások standardizálása • Képzés, továbbképzés, szimulációs gyakorlatok • Megfelelően gondos kivizsgálás, mérlegelés • Műtéti időpont (és helyszín) helyes megválasztása • Jó műtéti előkészítés • Tárgyi és személyi feltételek megléte • A sebész –aneszteziológus együttműködése • Szakmai felkészültség, figyelem, gyakorlat • Posztoperatív felügyelet optimalizálása Általános, intézményi Eseti, egyéni, intézményi feladatok

41. Mennyire biztonságos a „biztonságos”? Anesztézia: • >50 évvel ezelőtt: 1 haláleset 2000 műtéti anesztézia kapcsán (0,05%) Beecher HK, Todd DP: A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Annals of Surgery 1954; 140:2-34 • Ma: 1: 100 000 (0,001%)? (Gravenstein) – de: az 1. postop. Napon 0,7/1000, majd a 30. napig 2-2,6%-ig↑ Repülés biztonsága: Az anesztézia kevésbé biztonságos! • 0-1 haláleset 1000 000 repülésre És ma is folyamatosan áldoznak a további biztonságra!!! • Modernizáció • Eset-analízis • Pilótaképzés javítása, szimulációs gyakorlatok • Ellenőrzés fokozása • Időjárás radarok korszerűsítése • Az utasok is hajlandók többet áldozni a biztonságra”!!!!!

42. A műtéti/aneszteziológiai kockázat mérlegelésének legfontosabb szempontja: Mit nyer a beteg a műtét által?(főként sebészi érvek) mit kockáztatunk ha elmarad a műtét? mit kockáztatunk, ha egy későbbi időpontban kerül rá sor? Mit veszíthet? (főként aneszteziológiai ellenérvek) mekkora az esetleges szövődmény kockázata?

43. Műtéti indikáció/ kontraindikáció • PRO érvek • Veszély elhárítása • Panaszok megszüntetése • Élet meghosszabítása, életminőség javítása • (sebészi kihívás?) • KONTRA érvek • Sebészi kockázat: műtét milyensége, időtartama, vérvesztés, operatőr tapasztalata, eszközök • Aneszteziológiai kockázat: • Fizikális állapot, életkor • Különleges kockázati tényezők (kardiális, respiratórikus, stb.) • Optimális feltételek hiánya • Szubjektív tényezők • Objektív tényezők

44. Műtéti alkalmasság • Mindig a műtét • szükségessége alapján kell megítélni • sürgőssége a beteg állapotát, az állapot javításának lehetőségét figyelembe véve!!! • Abszolút aneszteziológiai ellenjavallat nincs - a kontraindikáció mindig • adott beavatkozásra • adott időpontra vonatkozik!

45. Alapszabály A műtét sürgősségét is figyelembe véve Minden beteget az esetében elérhető legjobb állapotban kell műtétre vinni! Általános állapot optimalizálása Speciális kockázati tényezők elhárítása vagy enyhítése - ehhez szükséges hogy e tényezőket időben felismerjük (!) gondos műtéti előkészítés!

46. Ne csüggedj! Ez már az utolsó dia!