Die Arbeit der Cochrane Collaboration in der Urologie

1. Die Arbeit der Cochrane Collaboration in der Urologie Frank Kunath

2. Interessenskonflikt Finanzieller ‘conflicts of interest’ Keiner Intellektueller ‘conflicts of interest’ Forschungsaufenthalt am Deutschen Cochrane Zentrum Freiburg (09/2010-08/2011) ‚Candidate Member‘ der International Evidence based Urology Working Group (Prof. Dr. Philipp Dahm; Coordinating Editor, Cochrane Prostatic Diseases and Urological Cancers Group Mitglied des DeutschenNetzwerkevidenzbasierteMedizine.V. WissenschaftlicherKoordinator von UroEvidence der DeutschenGesellschaft für Urologiee.V. AuF – Wertigkeit von Biomarkern und evidenzbasierte Medizin am 08. Mai 2014 in Dresden

3. Lernziele • Entstehung der evidenzbasierten Medizin und der Cochrane Collaboration • Notwendigkeit für qualitativ hochwertige Zusammenfassungen der Evidenz • Für den Urologen relevante Arbeitsgruppen der Cochrane Collaboration • Welche Informationen liefert ein Cochrane Review?

4. „Whenhumanshavetomakeobservationsthereisalwaysthepossibilityofbias“„Whenhumanshavetomakeobservationsthereisalwaysthepossibilityofbias“ • Archibald Leman Cochrane (* 12. Januar 1909; † 18. Juni 1988) • Britischer Epidemiologe und Begründer der Evidenzbasierten Medizin Quelle: www.cochrane.org

5. Logo der Cochrane Collaboration Corticosteroide zur Beschleunigung der Lungenreife des Fötus im Vergleich zu Placebo Erste RCT: 1972 Letzte RCT: 1981 Meta-Analyse: 1989 Endpunkt: Sterblichkeit Corticosteroide Placebo

6. Mit freundlicher Genehmigung aus Vortrag von Prof. Dr. P. Dahm; Florida (USA)

7. Notwendigkeit für Zusammenfassungen der Evidenz Randomized controlled trials of prone versus supine position and sudden infant death syndrome (SIDS); mit freundlicher Genehmigung aus Vortrag von Prof. Dr. P. Dahm

8. 1979 Archie Cochrane veröffentlicht Aufsatz zur Wichtigkeit der kritischen Zusammenfassung von randomisierten Studien; „Geburtshilfe ist die Fachrichtung mit der am wenigsten wissenschaftlich ausgerichteten Medizin“ • 1985-1990 Internationale Zusammenarbeit zur Erstellung von Systematischen Reviews in der Geburtshilfe • 1992 Eröffnung des Cochrane Zentrums Oxford mit ‚PregnancyandChildbirthGroup‘; 1993 Namensänderung in 'The UK Cochrane Centre‘ • 1992-1993 Gründung verschiedener Cochrane Zentren und Review Groups • 1993 Gründung der Cochrane Collaboration

9. Uro-onkologische Publikationen in der Datenbank MEDLINE Quelle: Kunath et al. BMC Urology 2013, 13:56, http://www.biomedcentral.com/1471-2490/13/56

10. Cochrane Collaboration • Internationales Netzwerk • 31.000 Autoren aus 120 Ländern • Non-forprofit Organisation • Ziel: Bessere Patientenversorgung durch Bereitstellung von hochwertiger Evidenz Quelle: www.cochrane.org; www.thecochranelibrary.com

11. Aufbau der Cochrane Collaboration Quelle: www.cochrane.org

12. Deutsches Cochrane Zentrum • Freiburg; Leiter: Prof. Dr. G. Antes • Unterstützung der internationalen Zusammenarbeit; Methodenarbeit • Koordinierung der Handsuche • Informationsquelle für Öffentlichkeit, Vertreter des Gesundheitswesens, Politiker und Medien • Finanzierung: Bundesministerium für Gesundheit; Universitätsklinikum Freiburg

13. Cochrane Review Groups (insgesamt 53) • Incontinence Group Leitung: Prof. C. Glazener; Health Services Research Unit; Aberdeen (UK); Fachärztin für Geburtshilfe/ Gynäkologie • ProstaticDiseasesandUrologicCancers Group Leitung: Prof. P. Dahm, Dpt. ofUrology, Gainsville, Florida (USA); Facharzt für Urologie • Renal Group Leitung: Prof. J. Craig; Children’sHospital, Westmead(Australien); Facharzt für Kindernephrologie • SexuallyTransmittedInfections Group Leitung: Prof. H. G. Duarte, Universidad de Nacional, Bogota (Kolumbien); Facharzt für Geburtshilfe/Gynäkologie

14. Einzige Gruppe, die von einem Urologen geleitet wird => ProstaticDiseasesandUrologicCancers Group • Nur 1/3 der für Urologen relevante Reviews wurden von einem Urologen erstellt Quelle: bisher unveröffentlichte Studienergebnisse von Prof. Dr. P. Dahm

15. Incontinence Group • Urin- und Stuhlinkontinenz, neurogene Inkontinenz, Harnverhaltung • Enterokutane/-vesikale Fisteln, Enuresis, Enkopresis • KatheterinduzierteHarnwegsinfektionen • Prolaps Nicht-katheterinduzierte HWI werden von der ‚Cochrane Renal Group‘ und der ‚CochraneProstaticDiseasesandUrologicCancers Group‘ abgedeckt.

16. ProstaticDiseaseandUrologicCancer Group • Gutartige Erkrankungen der Prostata • BPH, Prostatitis • Urologische Tumore • Nieren, Blase, Prostata, Penis, Hoden • Sexualdsyfunktion beim Mann • Ejaculatiopraecox, Erektionstörungen

17. Renal Group • Allgemeine Nierenerkrankungen • Komplikationen von Diabetes und Hochdruckerkrankung • Nierentransplantation • Harnwegsinfektionen • Urolithiasis • Nicht eingeschlossen sind Nierentumore (‚CochraneProstaticDiseasesandUrologicCancers Group‘)

18. Aufgaben von Cochrane Reviews • Darstellung des benötigten Forschungsbedarfes • („Wissenslücken“, www.library.nhs.uk/duets) • Darstellung ausreichend beforschter Themengebiete • Präsentation der besten externen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten = Beobachtungsstudie des existierenden Wissens (Studie vorhanden?) • Erstellung anhand methodischer Leitlinien; eigene Methodenforschung

19. Wissenspräsentation versus Empfehlung • Systematische Übersichtsarbeiten sind fundamentale Bausteine für klinische Leitlinien („Hintergrundwissen“) • Empfehlung von Leitlinien basierend auf systematischen Übersichtsarbeiten • Für Empfehlungen sind noch andere Punkte wichtig: Qualität der Gesamtevidenzevidenz; Abwägung günstiger/ schädlicher Aspekte, Werte/ Präferenzen, ökonomische Aspekte

20. “How do you know if one treatment will work better than another, or if it will do more harm than good?“ Kenneth Warren and Frederic Mosteller Quelle: http://www.cochrane.org/

22. Anforderung an Cochrane Reviews • Transparente Reviewerstellung • Bewertung der methodischen Studienqualität • Patientenrelevante Outcomes • Beteiligung von Experten aus Klinik, Literatursuche und Statistik • Literatursuche in mehreren Datenbanken nach (nicht-) veröffentlichter Literatur (z.B. Handsuche, Studienregister, Konferenzbeiträge) • Doppeltes Screening der Literatur/ Datenextraktion

23. Ablaufeines Cochrane Reviews • Titelregistrierungmit Peer-review-Verfahren • Protokollerstellung mit prospektiver Festlegung der Methodik und Peer-review-Verfahren • Reviewerstellung (Peer-review-Verfahren, Editorial-Review der CRG, Review durch Cochrane Collaboration) • Publikation • Update nach 2 Jahren

24. Kritische Bewertung von Studien und systematischen Übersichtsarbeiten notwendig!

25. Cochrane Library • Cochrane Database of Systematic Reviews: >6300 Reviews und Protokolle (75 Ländern) • CENTRAL (Cochrane Central Register ofControlledTrialls): größteDatenbankrandomisierterStudien • Cochrane MethodologyRegister, HealthTechnology Assessment Database, NHS Economic Evaluation Database, Cochrane Groups

26. Quelle: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook forSystematic Reviews ofInterventionsVersion 5.0.1 [updated September 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Availablefrom www.cochrane-handbook.org.

27. Zugang zur Cochrane Library in Deutschland • Ab 02/13 veröffentlichte Reviews sind 12 MonatenachErstveröffentlichungfrei in Cochrane Library zugänglich • Kostenfreier/ ermäßigterZugang: AkademischeEinrichtungen (Dank Förderung von DFG usw), ÄrztekammerNordrhein, Autoren von Cochrane Reviews, JournalistenmitAkkreditierung, internationalerZugangüberLänderlizenzen (nicht in Deutschland) • KostenpflichtigerZugang • Pay per view: 35 Eur(+Umsatzsteuer) • Jahreslizenz (Wiley Interscience): • Privat: 387 $ (+Umsatzsteuer) Quelle: www.cochrane.de

28. Beispiel/Erfahrungen einer Reviewerstellung

31. Qualitätsbewertung Risk of bias Failure of blinding Methodological limitations Incomplete reporting Losses to follow-up Allocation concealment Mit freundlicher Genehmigung aus Vortrag von Prof. Dr. P. Dahm; Florida (USA)

32. Ergebnisdarstellung mittels Forestplots => ggf. Subgruppen-/ Sensitiviätsanalysen

33. http://www.gradeworkinggroup.org/

34. Erweiterung der Qualitätsbewertung mittels GRADE Inconsistency of results Risk of bias Failure of blinding Methodological limitations Incomplete reporting Indirectness of evidence Losses to follow-up Allocation concealment Imprecision of results Publication bias Mit freundlicher Genehmigung aus Vortrag von Prof. Dr. P. Dahm; Florida (USA)

35. ‚‚Inconsistency‘: unerklärte Heterogenität • ‚Indirectness‘: Indirekte Vergleiche, Indirekte Population, Intervention • ‚Imprecision‘ (randomerror): Unsicherheit bzgl. Ergebnis (wenige Patienten, weites Konfdenzintervall) • Evidenzqualität hängt nicht nur vom Studiendesign ab • Keine Automatismus von Evidenzqualität zur Stärke der Empfehlung

36. Levels of Evidence RandomisierteStudien WenigerBias Level 1 Level 2 ProspektiveKohortenstudien Level 3 Fall-KontrollStudien RetrospektiveFallserien Level 4 Expertenmeinung Level 5 MehrBias

37. GRADE – Quality of Evidence

38. Ergebnisdarstellung mittels ‚Summary offindingstable‘

39. Lernziele • Entstehung der evidenzbasierten Medizin und der Cochrane Collaboration • Notwendigkeit für qualitativ hochwertige Zusammenfassungen der Evidenz • Für den Urologen relevante Arbeitsgruppen der Cochrane Collaboration • Welche Informationen liefert ein Cochrane Review?