Facteurs psychologiques et le risque de développer une douleur chronique postopératoire (DCPO)

1. Facteurs psychologiques et le risque de développer une douleur chronique postopératoire (DCPO) Sophie Baudic, PhD. Inserm U 792, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne,

2. Pourquoi certains individus développent une DCPO tandis que d’autres n’en n’ont pas ? • la procédure opératoire et l’anesthésie sont identiques (Perkins et Kehlet 2000). • Différence individuelle => influence des facteurs psychologiques ? • facteurs d’intérêt « anciens » : anxiété et dépression • autres facteurs moins bien explorés issus de la théorie comportementale et cognitive

3. Modèles chirurgicaux • Chirurgie du sein • Chirurgie du rachis • Autres modèles Chirurgicaux moins étudiés - Chirurgie du genou - Chirurgie abdominale

4. L’hétérogénéité des outils d’évaluation complique l’étude des douleurs chroniques post opératoire Exemple de la chirurgie du sein

5. Cancer du sein et DCPC MRM: mastectomie radicale modifiée, CA: curage axillaire, Tumorect: tumorectomie

6. Quels sont les facteurs de risques ? 1. Classiques: Troubles de la personnalité, anxiété état et trait, la détresse psychologique, émotionnelle 2. Issus de la TCC: Cognition, comportemental, et émotion

7. Troubles de la Personnalité Est-ce un facteur de chronicisation ? Prévalence élevée 30 à 60 % (> population générale) MMPI (Hypocondrie, dépression, hystérie) « Neuroticisme » (personnalité / émotions désagréables) - Seul facteur prédisant la DCPO après cholecystectomie(Jorgensen et al., 1991) - Conséquence plutôt que cause : normalisation secondaire(Boeke et al., 1991; Jess et al., 1998; Bisgraad et al., 2005)

8. Les outils d’évaluation actuels sont issus des théories comportementales et cognitives • Comportement : • Apprentissage classique et conditionnement opérant. • 2. Cognition : • Recherche de solutions alternatives,résolution de problèmes,

9. Pavlov (1897) Conditionnementclassique Il n’y a pas d’apprentissage sans émotion

10. Conditionnement opérant Les théories de Thorndike (1898) et Skiner (1938) Le comportement résulte de l’effet qu’il procure

11. Pérennisation de la peur Combine le conditionnement classique et opérant Ex: dl rachis lombaire Activation sympathique(peur, anxiété, tension musculaire) Situation menaçante et douloureuse Renforcement:réduction peur/anxiété et tension Evitement comportement Repos, abandon des activités de la vie quotidienne et de loisir Se pencher, se soulever Vlaeyen & Linton (2000)

12. Stimulus nociceptif Réponses autonomes Feedback somatique Attentes et Souhaits Intensité douleur Vigilance calme vs agitation Sentiment déplaisant Modulation douleur X médicaments X relaxation évitement, échappement X informer éduquer Price (2000); Rainville (1999)

13. Trois famille de facteurs Croyances, « Castrophizing », gestion du stress Évitement, phobies, passivité Cognition Comportement Emotion Répression, Emotions négatives Affect: Anxiété, Troubles de l’humeur

14. Cognition : Coping Actif « Coping » actif(Bishop & Warr 2003, chirurgie du sein) Stratégies mises en place pour « faire avec » ou fonctionner en dépit de la douleur.Douleur perçue comme un défit. • issue favorable: moins de douleur, dépression, détresse émotionnelle et handicap

15. Coping Strategies Questionnaire 1 – jamais 2 – parfois 3 – souvent 4 – très souvent Quand j’ai mal … 1. J’essaie de prendre de la distance par rapport à la douleur comme si elle était dans le corps de quelqu’un d’autre. 2. J’essaie de penser à quelque chose d’agréable 3. C’est terrible et j’ai l’impression que jamais ça n’ira mieux 4. Je prie Dieu que ça ne dure pas longtemps 5. J’essaie de ne pas y penser comme si c’était mon corps, mais plutôt comme quelque chose de séparé de moi 6. je ne pense pas à la douleur 7. Je ne porte aucune attention à la douleur 8. Je fais comme si elle n’était pas là 9. Je m’inquiète tout le temps de savoir si ça va finir 10. Je repense à des moments agréables du passé 11. Je pense à des personnes avec lesquelles j’aime être 12. Je prie pour que la douleur disparaisse 13. J’imagine que la douleur est en dehors de mon corps 14. Je continue comme si de rien n’était 15. J’ai l’impression de ne plus pouvoir supporter la douleur 16. Je l’ignore 17. Je compte sur ma foi en Dieu 18. J’ai l’impression de ne plus pouvoir continuer 19. Je pense aux choses que j’aime faire. 20. Je fais quelque chose qui me plaît comme regarder la télévision ou écouter de la musique 21. Je fais comme si ça ne faisait pas partie de moi 5 dimensions : 3 coping actif et 2 coping passif CSQ (Rosenstiel and Keefe 1983)

16. Coping Strategies Questionnaire Coping actif : 1. Distraction J’essaie de penser à quelque chose d’agréable Je repense à des moments agréables du passé Je pense à des personnes avec lesquelles j’aime être Je pense aux choses que j’aime faire. Je fais quelque chose qui me plaît comme regarder la télévision ou écouter de la musique

17. Coping Strategies Questionnaire 2. Réinterprétation des sensations douloureuses J’essaie de prendre de la distance par rapport à la douleur comme si elle était dans le corps de quelqu’un d’autre. J’essaie de penser à la douleur comme si elle est séparée de mon corps J’imagine que la douleur est en dehors de mon corps Je fais comme si la douleur ne faisait pas partie de moi

18. Coping Strategies Questionnaire 3.Ignorer les sensations douloureuses Je ne porte aucune attention à la douleur Je ne pense pas à la douleur Je fais comme si elle n’était pas là Je continue comme si de rien n’était Je ignore la douleur

19. Coping Strategies Questionnaire Coping passif : 1. Dramatisation C’est terrible et j’ai l’impression que cela n’ira jamais mieux Je m’inquiète tout le temps de savoir si cela va finir J’ai l’impression de ne plus pouvoir supporter la douleur J’ai l’impression de ne plus pouvoir continuer

20. Coping Strategies Questionnaire (CSQ) 2. Prière Je prie Dieu pour que ma douleur ne dure pas longtemps Je prie pour que la douleur disparaisse Je compte sur ma foi en Dieu

21. Arthroplastie (genou) Chirurgie abdominale (hernie et cholecystectome) Chirurgie du genou (ligaments croisés antérieurs) Prédit l’intensité de la douleur chronique postopératoire à 24 mois (Forsythe et al., 2008) Prédit l’intensité de la douleur aigue postopératoire (Granot &Feber 2005; Birsgaard et al., 2005) Prédit l’intensité de la douleur aigue postopératoire(Pavlin et al., 2005) Catastrophisme

22. PCS (Sullivan et al. 1995) 0 – pas du tout 1 – un peu 2 – modérément 3 – beaucoup 4 – en permanence Quand j’ai mal… 1je me préoccupe constamment de savoir si la douleur s’arrêtera 2j’ai l’impression que je ne pourrai pas continuer ainsi 3c'est terrible et je pense que ça ne s'améliorera jamais. 4c'est affreux et je sens que c'est plus fort que moi. 5j’ai l’impression de ne plus pouvoir supporter la douleur 6j'ai peur que la douleur ne s’aggrave 7je ne cesse de penser à d'autres expériences douloureuses 8je souhaite avec angoisse que la douleur disparaisse 9je ne peux pas m'empêcher d'y penser 10je ne cesse de penser à quel point ça fait mal 11je ne cesse de penser à quel point je veux que la douleur disparaisse 12il n'y a rien que je puisse faire pour réduire l'intensité de la douleur 13je me demande s’il va m’arriver quelque chose de grave …Total

23. Pain Catastrophizing Scale Rumination Je ne cesse de penser à quel point je veux que la douleur disparaisse Je souhaite avec angoisse que la douleur disparaisse Je ne peux pas m'empêcher d'y penser je ne cesse de penser à quel point ça fait mal

24. Pain Catastrophizing Scale Amplification Je me demande s’il va m’arriver quelque chose de grave J'ai peur que la douleur ne s’aggrave Je ne cesse de penser à d'autres expériences douloureuses

25. Pain Catastrophizing Scale Impuissance J’ai l’impression que je ne pourrai pas continuer ainsi. C'est terrible et je pense que ça ne s'améliorera jamais. Je me préoccupe constamment de savoir si la douleur s’arrêtera C'est affreux et je sens que c'est plus fort que moi. J’ai l’impression de ne plus pouvoir supporter la douleur Il n'y a rien que je puisse faire pour réduire l'intensité de la douleur

26. Emotion • Importance de la réactionémotionnelle plutôt que état émotionnel préopératoire (Taenzer et al. 1986). • Peurdesconséquences à long terme de la chirurgie(Peters et al., 2007, chirurgie générale) guérison incomplète, longue période de rééducation, échec de l’opération, effets indésirables pour la santé, inquiétudes pour les membres de la famille, le séjour à l’hôpital. Peur + Intensité de la douleur aigue postopératoire = DCPC plus élevée

27. Inhibition des émotions négatives visant à écarter les informations anxiogènes Inhibition associée à des réactions de stress(Manna et al., 2007). Faible acceptation des émotions entraîne une détresse plus importance (Politi et al., 2007). Répresseur émotionnel

28. Comportement Peur de bouger / blesser(Den Boer et al. 2005,discectomie) peur que la douleur ne s’accroisse, de se blesser physiquement Handicap ++ (six semaines) Douleur ++ (six semaines et six mois) Impliquée avec d’autres facteurs Coping « passif » inquiétude, repos et retrait Handicap ++ (six mois) Attentes conséquences négatives A quel point les patients s’attendent à ce que l’handicap, la douleur aux jambes et dos disparaisse … à ce que l’aide médicale devienne inutile Handicap ++ (six semaines) Douleur ++ (six semaines et six mois)

29. Tampa Scale for Kinésophobie 1. J’ai peur qu’en faisant de l’exercice, cela me blesse. 2. Si je vais au-delà de mes limites pour dépasser la douleur, elle pourrait augmenter. 3. Mon corps me dit que quelque chose ne va pas et que cela constitue un danger pour lui. 4.Ma douleur serait probablement diminuée si je faisais de l’exercice* 5. Les gens ne prennent pas mon état de santé suffisamment au sérieux 6. Mon accident a fragilisé mon corps pour le reste de ma vie 7. La douleur signifie qu’il y a toujours une lésion 8.Ce n’est parce que quelque chose aggrave ma douleur que cela signifie que c’est dangereux* 9. J’ai peur de me faire mal ou de me blesser par mégarde 10. En étant attentif à ne faire que des gestes adéquats, je peux éviter d’augmenter la douleur 11. Le maintien d’une telle douleur signifie que j’ai probablement quelque chose de grave. 12.Malgré ma douleur, je serais mieux si j’avais plus d’activités physiques* 13. La douleur me fait savoir quand je dois arrêter mes exercices afin de ne pas entraîner des dommages corporels. 14. Ce n’est pas vraiment très bon pour une personne dans un état comme le mien d’être physiquement active. 15. Je ne peux pas tout faire comme les autres, sinon cela pourrait causer des lésions dans mon organisme 16.Même si certaines choses entraînent une douleur, je ne pense pas qu’elles soient réellement dangereuses* 17. Personne ne devrait faire de l’exercice lorsqu’il (elle) a mal. TSK (Kori et al., 1990). En jaune, les scores inversés.

30. Tampa Scale for Kinésophobie Focus somatique Mon corps me dit que quelque chose ne va pas et que cela constitue un danger pour lui. Les gens ne prennent pas mon état de santé suffisamment au sérieux. Mon accident a fragilisé mon corps pour le reste de ma vie. La douleur signifie qu’il y a toujours une lésion. Le maintien d’une telle douleur signifie que j’ai probablement quelque chose de grave.

31. Tampa Scale for Kinésophobie Evitement des activités J’ai peur qu’en faisant de l’exercice, cela me blesse. Si je vais au-delà de mes limites pour dépasser la douleur, elle pourrait augmenter. J’ai peur de me faire mal ou de me blesser par mégarde. En étant attentif à ne faire que des gestes adéquats, je peux éviter d’augmenter la douleur. La douleur me fait savoir quand je dois arrêter mes exercices afin de ne pas entraîner des dommages corporels. + Items 14, 15, et 17

32. Profils à risque Douleur OPERATION Douleuraiguepostopératoire Croyances erronées Faibles Attentes Anticipation anxieuse « COPING » passif Evitement Douleur postopératoire++

33. Den Boer et al., 2006 (discectomie) : lien + Facteurs psychologiques Douleur chronique postopératoire Poleshuck et al., 2006 (chirurgie du sein) : pas de lien Granot et al., (2005) Chirurgie abdominale : lien indirect Facteurs psychologiques Douleur chronique postopératoire Douleur aigue postopératoire (J 48) Liens DCPC - psychologie

34. Relation de causalité Facteurs cognitifs Facteurs comportementaux Facteurs émotionnels Catastrophisme Anticipation négatives Kinésiophobie Peur, répression émotionnelle, humeur Risque de DCPC Facteurs psychologiques prédictifs de DCPC

35. Etude prospective multicentrique PTG n = 200 Mastectomie n = 100 Hernie discale n = 100 CHHIRURGIE 1 mois J -1 J 2 2 mois 3 mois 6 mois 12 mois Estimation de l’incidence de la DCPC Facteurs de risques préop

36. Conclusion • Résultats hétérogènes parfois contradictoires (Poleshuck et al., 2006 et Den Boer et al., 2006). • Interactions constantes entre le cognitif, l’émotionnelet le comportemental; cela se mesure • Identifier les «profils à risque » de DCPC Pas de « score » au quotidien • Prévention sur les trois axes avant et après la chirurgie. Dispenser une information(Gammon & Mulholland 1996)

38. Douleur chronique postopératoire persiste au-delà de 3 mois (Merskey et al., 1994) • Méconnue(mécanismes physiologique et psychologique), • Sous-évaluée(caractère rétrospectif des études), • Physiopathologiecomplexe=> difficile à étudier Ex. « Chirurgie du rachis » • Difficulté à distinguer la DCPO de la douleur précédant l’intervention

39. Pavlov (1897) Conditionnementclassique Il n’y a pas d’apprentissage sans émotion SN : cloche SI : os E R SN + SI => Réponse non conditionnée SN devient SC après apprentissage SC => Réponse conditionnée Cardinal et al. 2002

40. Conditionnement opérant Les théories de Thorndike (1898) et Skiner (1938) Le comportement résulte de l’effet qu’il procure K S (O) R C Réponse Stimulus Organisme Conséquence

41. Pérennisation de la peur Combine le conditionnement classique et opérant RC Ex: dl rachis lombaire Cdt classique Cdt opérant Activation sympathique(peur, anxiété, tension musculaire) Sd/SC R SR- Situation menaçante et douloureuse Renforcement:réduction peur/anxiété et tension Evitement comportement Repos, abandon des activités de la vie quotidienne et de loisir Se pencher, se soulever Vlaeyen & Linton (2000)

42. Trois famille de facteurs Croyances, « Castrophizing », gestion du stress Évitement, phobies, passivité Cognition Comportement Évaluation négative d’un événement entraîne une souffrance Beck, 1967 Emotion Peur entraîne un comportement de retrait, une passivité, des évitements Répression, Emotions négatives Affect: Anxiété, Troubles de l’humeur