Complicaciones de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia

1. Complicaciones de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia Dr. Víctor M. Whizar-Lugo Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. www.fma.org.mx

3. Complicaciones de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia Objetivos de esta Plática • Algunas consideraciones elementales • Complicaciones por anestesia neuroaxial • Complicaciones neurológicas • Prevención de la complicaciones por anestesia neuroaxial

4. Consideraciones ElementalesSistema Arterial de la Médula Espinal • Tres sistemas arteriales muy frágiles • Dos arterias espinales posteriores • Una arteria espinal anterior • La arteria de Adamkiewicz • Suple el 75 % de la sangre medular • Es un vaso inconstante • Se continua con la arteria espinal anterior • Irriga al engrosamiento lumbar y cono medular

5. Relación Esquemática-Macroscópica de la Irrigación Medular Es vital mantener el flujo sanguíneo medular conservando la presión arterial media constante

6. Factores que Comprometen el Flujo Sanguíneo Medular • Arteria de Adamkiewicz • Hipotensión arterial • Ateroesclerosis • Pinzamiento aórtico • Lesión directa • Ropivacaína • Bupivacaína • Adrenalina

7. Nivel Vertebral donde Terminan la Médula Espinal y el Saco Dural Médula espinal Saco dural

8. Complicaciones Secundarias a la Anestesia Neuroaxial Aromaa U. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-452

9. Complicaciones Neurológicas en la Paciente Obstétrica Sometida a Anestesia Neuroaxial • Cefalea post punción dural • Con aguja Touhy es del 61 al 85% • Con raquia es de 0 a 7% • Dolor lumbar post parto • 30 a 50 % de las embarazadas tienen DLB • No hay relación con el bloqueo o los AL • Neuropatías periféricas • 36 casos por cada 10,000 partos • Desaparecen a los 3 días • Son por isquemia neural prolongada • Síndrome de arterial espinal anterior • Raro pero catastrófico

10. Complicaciones Neurológicas

11. GRUPO ESTER Cocaína Tetracaína Procaína Cloroprocaína GRUPO AMIDA Dibucaína Bupivacaína Etidocaína Mepivacaína Levobupivacaína Ropivacaína Lidocaína Prilocaína Espectro de la Toxicidad Decreciente de los Anestésicos Locales Whizar LV, Carrada PS. Rev Mex Anest 1999

12. Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales

13. Toxicidad Sistémica de Anestésicos LocalesA s p e c t o s C l í n i c o s • Inyecciones intra-arteriales • Bloqueo interescalénico • Bloqueo cervical • Boqueo de ganglio estrellado • Dosis bajas-convulsiones breves • Punción venosa inadvertida en BPD o caudal • Embarazo • Presión subatmosférica en vasos epidurales • Dosis altas-convulsiones tardÍas y prolongadas • Absorción desde inyecciones periféricas • Bloqueos braquial, lumbar, paravertebral • Cirugía plástica • Inicio retrasado • Concentraciones plasmáticas prolongadas

14. Frecuencia de Reacciones Tóxicas Sistémicas por Bloqueo Epidural Reg Anesth Pain Med 2002

15. Porcentaje de Casos de Anestesia Regional de la ASA (ClosedClaims Data) con Inyección Intravascular de Anestésicos Locales ? P o r c e n t a j e

16. Manifestaciones Clínicas de Toxicidad Sistémica los de Anestésicos Locales

17. Tratamiento de la Toxicidad Agudapor Anestésicos Locales • Depende de la severidad • Permita que la reacciones menores desaparezcan solas • Convulsiones: mantenga la vía aérea permeable y oxigene • Puede usar midazolam, propfol o tiopental • Puede ser necesario intubar (¿succinilcolina?) • Toxicidad Cardiaca: siga las guías ACLS • Alergias: esteroides, bloqueadores H1, epinefrina (dependiendo de severidad)

18. La infusión de lípidos i.v. revierte la toxicidad cardiaca por bupivacaína • Perros bajo anestesia con isoforane • Bupivacaína 10 mg/kg iv • Masaje cardiaco interno por 10 min • Bolo iv de salino vs Bolo iv de lípidos al 20% • Infusión de salino vs lípidos 20% • Resucitación de 100% en perros tratados con lípidos vs 0% en perros tratados con salino Weinberg et als. Reg Anesth Pain Med 2003

19. La infusión de lípidos i.v. revierte la toxicidad cardiaca por bupivacaína Weinberg et als. Reg Anesth Pain Med 2003

20. Toxicidad Sistémica de Anestésicos LocalesMedidas preventivas • Dosis epidural de prueba • Marcadores de inyección intravascular • Aspiración gentil frecuente durante inyección • Dosis fraccionadas • Dosis ¨limitada¨ • Añadir epinefrina

21. Otros Fármacos utilizados enDosis Epidural de Prueba • Lidocaína 100 mg • Cloroprocaína 100 mg • Bupivacaína 25 mg • Fentanilo 25 µg • No utilizar ropivacaína La premedicación con midazolam interfiere con los síntomas

22. Eficacia de “Dosis Epidural Ficticia”con 15 µg de epinefrina i.v. basada en la mayor frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica en adultos bajo anestesia con isoflurane-N2O Tanaka M y cols. Anesth Analg 1995;80:310

23. Punción de Duramadre

24. Cefalea Post Punción Dural • La CPPD es la complicación neurológica más antigua y frecuente de la anestesia neuroaxial • Se atribuye a la salida del LCR hacia la cavidad epidural • Sucede en dos escenarios: • Punción dural intencionada • Punción dural accidental

25. Incidencia (%) de CPPD en Pacientes Obstétricas Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:229-234

26. Cefalea Post Punción Dural • Factores determinantes • Tamaño de la aguja • Tipo de la aguja • Forma de puncionar • Sexo • Edad • Embarazo

27. Tratamiento de la CPD • Conservador • Reposo • Hidratación • Analgésicos • Cafeína • Benzodiazepinas • Parche epidural • Hemático • Salino • Coloides • Esteroides

28. Complicaciones Neurológicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial

29. Complicaciones Neurológicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial • Mujer de 30 años • Bloqueo peridural para cesárea • Parestesias y dolor durante el bloqueo • Dolor neuropático residual • Gabapentina 1200 mg por tres meses

30. 28 años, con embarazo de término, por inseminación artificial • Bloqueo subaracnoideo con Quincke 27 • Dolor lumbar durante el procedimiento • Inyección de 10 mg de bupivacaína racémica • Operación cesárea sin incidentes • Dolor y parestesias lumbosacras y de extremidades inferiores • No afección de esfínteres • Esteroides y gabapentina desde el evento • RNM diagnóstica • Terapia física • Dolor neuropático residual 2/10

31. Lesión del Cono Medular por Inyección de Anestésico Local en una mujer de 28 años sometida a Anestesia Subaracnoidea

32. Daño Neurológico por Inyección Neuroaxial de Aire Epidural Canadian J Anesth 2000. Anesthesiology 1998. Reg Anesth 1997. Pérdida de la Resistencia con Aire • COMPLICACIONES • Neumoencéfalo • Compresión Medular • Compresión Neural • Aire Retroperitoneal • Enfisema Subcutáneo • Embolismo Venoso • Anestesia Inadecuada • Parestesias • Mayor incidencia de CPPD Aire intratecal supraespinal despues de punción accidental de duramadre con técnica de pérdida de la resistencia con aire.

33. Motivos para No Usar Aire en el Espacio Peridural • Puede actuar como lesión ocupativa y ejercer presión en las estructuras neurales del canal espinal • Puede producir neumoencéfaleo con cefalea severa • Puede llegar a los espacios tisulares retroperitoneal y subcutáneo • Puede producir un bloqueo en tablero de ajedrez • El N2O durante anestesia general, puede expander el aire inyectado en peridural

34. Hematoma Extradural en Pacientescon Alteraciones de la Coagulación Pacientes anticoagulados Hematoma epidural • Suspender/revertirfármacos • Suspender antiadhesivosplaquetariosunasemana antes de la punción • Suspender AINES dos semanas antes del bloqueo • Usaragujasdelgadas • Unapunciónes ideal • Evitartraumatismo • Experiencia

35. Embarazo y Coagulación • El embarazo tiene un estado fisiológico de hiper coagulibilidad protector de sangrado periparto. • Cursa con aumento de factores coagulantes I, II, VII, VIII, IX y XII. • Baja de proteína S. • Tienen incremento de la resistencia a PCa • Se asocia 5 a 6 veces con riesgo de eventos tromboembólicos.

36. Embarazo y FVLRiesgo de Trombo Embolismo Venoso • Mujeres con embarazos previos con complicaciones severas tienen una elevada posibilidad de portar FVL • Embarazo y FVL heterozigoto tienen 5 a 10 veces más riesgo de TVP y TE • Embarazo y FVL homozigoto tienen 50 a 100 veces más posibilidad de TVP y TE CMAJ 2002;167:48-54

37. Factor V de Leiden y Anestesia Implicaciones para el Anestesiólogo • Trombofilia • Trombosis venosa • Tromboembolia • TEP • Trombosis arterial rara • Paciente con anticoagulación • Anestesia Regional o General

38. Recomendaciones para Evitar Complicaciones durante Anestesia Neuroaxial Obstétrica • Historia clínica completa y búsqueda de deficit neurológico previo • Preoperatorios completos • Hidratación prebloqueo • Monitoreo completo desde antes del bloqueo, incluyendo la escala de Ramsay • Raquianestesia • Use agujas de pequeño calibre • Peridural • Dosis peridural de prueba • Dosis fraccionada

39. Complicaciones Neurológicas por Anestesia Neuroaxial • La práctica de la anestesia está catalogada entre las especialidades médicas potencialmente mas peligrosas para el paciente y el anestesiólogo • Las complicaciones suceden con buenos doctores, en la práctica de buena medicina, y en ausencia de negligencia

40. Complicaciones de la Anestesia Neuroaxial Obstétrica • MENSAJE PARA LLEVAR A CASA • La anestesia neuroaxial es muy segura • Las complicaciones son más frecuentes de lo deseado • Se pueden disminuir siguiendo normas sencillas • Hay que conocer estas complicaciones para poder tratarlas oportunamente