I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

ACESSO VENOSO CENTRAL CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Dr. Fernando Otávio Rabelo Médico Emergencista da 2ª turma da Residência de Medicina De Emergência do Estado do Ceará.

Paciente na enfermaria com diagnóstico de Mal de Alzheimer. Recusa alimentação e a família está apreensiva. As melhores enfermeiras do serviço já foram chamadas para puncionar o acesso periférico, sem sucesso. Restou o senhor, doutor, para resolver de vez a questão!!!! CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Paciente portador de ICC, 59 anos, há 5 dias com tosse produtiva e febre. Apresentou-se a emergência bastante dispnéico. Ao exame encontrava-se pálido, sudoréico, pele fria e agitado. PA=80x40, FC=120, SATO2=88%. AP crepitações bilaterais, difusas. Não melhora com oferta de oxigênio. Você decidiu entubar. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Senhora diabética e hipertensa de 62 anos, há três dias vinhas com mal vago. Passou a apresentar vômitos e os filhos a levaram a emegência. À admissão estava largada e desidratada. PA=150x90, FC=100, SATO2=97%. Você decide hidratá-la e pede exames. De relevante você encontra: uréia=197 cratinina=3,8 pH= 7,21 K=6,1 HCO3=15. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO VENOSO CENTRAL Definição Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

INDICAÇÕES • Monitorizaçãohemodinâmica (PVC, SvO2) • Marcapassotransvenoso • Nutriçãoparenteral, infusão de quimioterápicos e drogasvasoativas • Hemodiálise, plasmaférese • Impossibilidade de acessoperiférico • Infusão de grandes volumes? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CONTRAINDICAÇÕES • Infecção, ferimentos e queimaduras • Anatomia local distorcida • Extremos de peso • Vasculites • Canulaçãoprévia de longotermo • Injeçãoprévia de agentesesclerosantes • Lesão vascular distal CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CONTRAINDICAÇÕES • Radioterapia prévia • Distúrbios de sangramento • Terapia trombolítica ou anticoagulação • Paciente combativo (pediatria) • Médico inexperiente e não supervisionado CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ANATOMIA CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Técnica de Seldinger CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ULTRASSOM Pneumotórax Após Punção da Veia Jugular Guiada por Ultrassom para Acesso Venoso Central em Radiologia Intervencionista: quatro anos de experiência. (Pneumothorax Following Ultrasound-Guided Jugular Vein Puncture for Central Venous Access in Interventional Radiology: 4 Years of Experience). Oner B, Karam AR, Surapaneni P, Phillips DA. Journal of Intensive Care Medicine, 18/07/2011 Um total 1.262 punções venosas jugulares guiadas por ultrassonografia para acesso venoso central foram realizados em um total de 1.066 pacientes entre 01 julho de 2004 e 30 de junho de 2008. Os autores concluem sugerindo que uma taxa extremamente baixa de pneumotórax com a ultra-sonografia para obtenção do acesso venoso central (0% no estudo), a rotina radiografia de tórax pós-procedimento para excluir pneumotórax pode ser dispensada, a menos que seja suspeita por parte do operador, ou se o paciente se torna sintomático. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

EQUIPAMENTO • Cateter de acesso central duplo lúmen • Guia metálico • Fixadores do cateter • Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5ml • Seringa e agulha para anestesia local • Bisturi 11 e dilatador • Campos estéreis, incluindo um fenestrado • Material para sutura (pinça, porta agulha, tesoura) • Fio mononylon 3-0 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

EQUIPAMENTO CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

EQUIPAMENTO • Cuba para soro fisiológico • Gazes, compressas, campos cirúrgicos • Lidocaína 2% sem vasoconstritor • Clorexidina ou iodopovidona • Avental e luvas estéreis, máscara, gorro e • óculos de proteção CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

PROCEDIMENTO Preparação: Do material: dispostos de fácil acesso ao operador em mesa de Mayo ou similar. Do ambiente: iluminado e com bastante espaço para mobilidade do operador em caso de intercorrência. Do paciente: posição supina, em Trendelenburg nas abordagens subclávia e jugular. Coxim interescapular no acesso subclávio e lateralização da cabeça. Desconectar o ventilador não mais que 15 segundos. Do operador: higienização e paramentação com gorro, óculos, máscara e avental estéril. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

PROCEDIMENTO Higienização do paciente Limpeza com solução de clorexidina (ou iodopovidona) esfregada com gaze ou esponja por pelo menos 30 segundos e deixar agir por 2 minutos, não se deve limpar ou remover o excesso. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

PROCEDIMENTO Anestesia local Botão anestésico e depois aprofunda. Usar lidocaína a 1ou 2% sem vasoconstrictor. Na abordagem subclávia, infiltrar bem próximo ao osso (clavícula). CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

VEIA SUBCLÁVIA • Identificar pontos de referência • Na abordagem subclávia, o local de inserção é o ponto de • interseção do terço medial (ou proximal) e médio da clavícula. • a veia subclávia é mais superficial que a artéria: não aprofunde... • a agulha deve ser apontada para a fúrcula esternal. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

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QUE LADO? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

QUE LADO? • Preferência ao lado direito: • Cúpula pleural D é mais baixa (menor risco de • pneumotórax, especialmente na punção de subclávia) • O trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor • possibilidade de mau posicionamento do cateter, • especialmente pela jugular interna) • Ducto torácico desemboca na subclávia esquerda • (menor risco de quilotórax) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

PUNÇÃO DA VEIA CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

INSERINDO GUIA CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

DILATAÇÃO DO TRAJETO CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

INSERINDO CATÉTER CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CONECTANDO EQUIPO CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

FIXAÇÃO NA PELE CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

RESULTADO FINAL CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO SUBCLÁVIO • Vantagens • Anatomia relativamente fixa. • No estado de choque hipovolêmico: não • colaba! • O local é relativamente imóvel, permitindo a • manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor • perda acidental de cateteres. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO SUBCLÁVIO • Desvantagens • Apresenta alto risco de complicações graves e • mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax). • O local não é compressível manualmente • Um alto grau de experiência em punções venosas • centrais é necessário para minimizar as complicações. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO SUBCLÁVIO • Complicações • Punção acidental de artéria subclávia, hematomas, • sangramentos. • Pneumotórax / hemotórax. • Quilotórax (especialmente nas punções do lado • esquerdo). • Embolia aérea. • Trombose, flebite, sépse. • Má-posição do cateter. • Lesão cardíaca pelo cateter. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

VEIA JUGULAR INTERNA • Identificar pontos de referência • Na abordagem jugular, o local de inserção é o ápice do triângulo • formado pelas cabeças do músculo esternocleidomastóideo tendo • como base a clavícula. • A veia jugular é lateral em relação a Carótida • A agulha deve ser apontada para o mamilo ipsilateral. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

VAI ENCARAR? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO JUGULAR INTERNO • Vantagens • Menor risco de complicações graves em relação • à subclávia. • É relativamente superficial, o local é • compressível manualmente e o acesso ao vaso e • estruturas subjacentes é fácil • Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade, • sua punção é possível • Durante a ressuscitação cardiorrespiratória pode • ser canulada por pessoa treinada CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO JUGULAR INTERNO • Desvantagens • A punção é difícil em pessoas com pescoço • curto e em obesos. • A anatomia da jugular é menos fixa. • Na hipovolemia a jugular tende a colabar • O local é muito móvel, dificultando a manutenção • de um curativo seco e estéril, bem como facilitando • a perda do cateter por tração acidental CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO JUGULAR INTERNO • Complicações • Punção acidental de carótida, formação de hematomas. • Punção acidental de traquéia, lesão de nervo • recorrente laríngeo. • Embolia aérea, pneumotórax. • Trombose, flebite, sépse. • Má-posição, perda e embolia do cateter. • Lesão cardíaca pelo cateter. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CUIDADOS PÓS PUNÇÃO • Após conectar SF0.9%, abaixar o frasco para permitir • refluxo de sangue • Auscultar pulmão • Solicitar RX de tórax. A extremidade do cateter deve • estar na veia cava superior • Curativo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

VEIA FEMORAL CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

TÉCNICA • A veia pode ser canulada até cerca de 5cm abaixo • do ligamento inguinal. • O membro inferior deve ser levemente abduzido • A agulha é introduzida cranialmente, num ângulo • de 45º em relação à pele, em direção ao umbigo • Distância de 0,5cm medialmente à artéria femoral. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO FEMORAL • Vantagens: • superficial e de fácil acesso • menor risco de complicação e sem • complicações fatais (da técnica) • permite cateteres calibrosos • pode ser realizado na PCR CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO FEMORAL • Desvantagens: • Local móvel e úmido, potencialmente • contaminado • Maior risco de complicação infecciosa e • trombótica • Complicações: • Punção inadvertida de artéria femoral, hematomas. • Trombose, flebite, sépse. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

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